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　　胃腸道間質瘤發(fā)病率逐漸升高。但其治療的規(guī)范指南和推廣均落后于胃腸癌。比如今年國內CSCO才發(fā)布第一版的診治指南。手術治療依然是胃腸道間質瘤最關鍵，也是最有可能治愈的手段?？偟氖中g治療原則：盡可能做到R0切除，保證無瘤原則，避免腫瘤破裂。
　　手術治療時機除了和腫瘤大小有關外，也和腫瘤部位有密切關系。胃間質瘤是消化道最常見的發(fā)病部位，預后相對較好。傳統(tǒng)治療觀念認為胃間質瘤大于2cm才考慮手術切除。但是，研究發(fā)現間質瘤的生物學行為除了和大小有關外，也和臨床表現和內鏡表現有關。
　　因此，《CSCO胃腸間質瘤診療指南》2020版增加了胃小間質瘤的治療推薦。小GIST總體上預后較好，小部分仍可能具有不良生物學行為，不良生物學行為包括臨床表現與內鏡表現兩個方面。臨床表現如腫瘤出血及潰瘍形成等；內鏡表現為超聲胃鏡不良征象，如邊界不規(guī)整、潰瘍、強回聲及異質性等。
　　對于原發(fā)部位是胃且存在不良因素患者，Ⅰ級推薦表現為不良生物學行為的小GIST進行開放手術切除或腹腔鏡切除，Ⅱ級推薦胃小彎側、胃后壁、胃食管結合等部位GIST，腹腔鏡或內鏡切除（在有經驗的腹腔鏡中心）(2B類證據)。對于原發(fā)部位是胃且無不良因素的小GIST患者，Ⅰ級推薦定期隨診觀察（2A類證據），Ⅱ級推薦對于內鏡隨診困難，可考慮開放手術，對于適宜腹腔鏡切除部位患者可考慮腹腔鏡切除（2A類證據）；對于原發(fā)部位非胃的GIST患者，Ⅰ級推薦開放手術切除或腹腔鏡切除（2A類證據）。
　　在胃腸道間質瘤手術治療中，有很多需要探討和規(guī)范之處。
　　一、手術切除范圍
　　胃腸道間質瘤生長方式多數是膨脹性生長，腫塊型，多大數有包膜。在CT上多表現為胃壁腔內或者腔外生長的腫塊，界限清楚；少數可呈腔內外同時生長呈“啞鈴狀”；但是，又有表現為胃壁彌漫增厚，界限不清楚，高度類似胃癌的表現。因此，胃腸道間質瘤手術不需要擴大切除，一般保證切緣陰性即可。這樣可以最大限度保留器官功能。尤其是腫瘤生長在關鍵部位。比如食管胃交界處，直腸，食管，十二指腸或者胃幽門處。一般可以距離根部1cm甚至5mm切除腫瘤即可。
　　二、手術切除方式
　　胃腸道間質瘤手術切除方式主要是開腹手術或者腹腔鏡手術。腹腔鏡手術相對創(chuàng)傷更小，但是有一定的應用前提，就是手術操作過程中不能導致腫瘤破裂。如果腫瘤位于比較特殊部位，導致腹腔鏡操作困難的情況下要及時轉為開腹手術，畢竟腫瘤完整切除是第一考量因素。
　　常見適合腹腔鏡操作的部位比如腫瘤位于胃大彎側或者胃體前壁，腫瘤位于胃后壁或者胃底，但是與腫物臟器不明顯粘連；小腸間質瘤直徑小于5cm，與周圍組織無粘連，可以考慮腹腔鏡下切除及消化道重建，但是對于大于5cm的小腸間質瘤，建議腹腔鏡下定位后，直接開腹手術更加合理，開腹手術更好保護腫瘤，避免醫(yī)源性破裂，同時直接經腹部切口取出標本；對于結腸間質瘤和中高位的直腸間質瘤，都是可以選擇腹腔鏡手術切除，類似結腸癌和直腸癌手術，但是不需要像結直腸癌手術清掃淋巴結。
　　哪些情況建議選擇開腹手術？
　　1、腫瘤位于特殊部位，腹腔鏡手術困難
　　比如胃間質瘤位于賁門附近，腹腔鏡下手術操作困難，閉合胃壁時可能導致賁門狹窄，需要開腹手術直視下切開胃壁，根據腫瘤根部適形切除，最大程度保留胃壁，然后創(chuàng)面手工縫合，最大限度保留賁門功能。手工縫合比用切割閉合器關閉開口節(jié)省胃壁，降低賁門狹窄的風險。腫瘤位于幽門附近，也是同樣的道理，開腹直視下切除，手工縫合避免幽門狹窄。十二指腸側壁腫瘤，腫瘤直徑小于2cm或者外生性腫瘤可以選擇開腹局部切除，縫合，避免胰頭十二指腸切除。
　　2、腫瘤直徑大或者與周圍臟器粘連嚴重
　　腫瘤直徑大于多少厘米是選擇開腹手術的指征，沒有固定標準。一般來講，腫瘤直徑大于10cm，建議選擇開腹手術，即使外生性腫瘤，因為腫瘤體積大，影響操作，術中意外導致腫瘤破裂風險增加；但是對于內生性的間質瘤，直徑大于5cm，有時就不適合腹腔鏡手術，因為腹腔鏡下直接閉合會切除相對更多的胃壁，導致胃腔狹窄。當然，大小不是絕對的影響因素，如果腹腔鏡手術操作熟練，腫瘤位置方便操作，依然可以在腹腔鏡下完成。比如胃大彎或者前壁腫瘤，即使內生性的，依然可以很方便地在腹腔鏡下沿著腫瘤基底部切開胃壁，然后縫合創(chuàng)面（可以用直線切割閉合器關閉，也可以手工縫合）。
　　另外，如果腹腔探查發(fā)現，腫瘤與周圍臟器粘連嚴重，此種情況不適合腹腔鏡手術，如圖2。因為在分離粘連過程中，會增加腫瘤破裂風險，建議及時中轉開腹手術。因為與腫瘤破裂導致的復發(fā)風險相比，開腹手術的創(chuàng)傷可以忽略不計。
　　3、腫瘤界限不明確
　　絕大數間質瘤界限清楚，但是仍有少部分間質瘤界限模糊，如圖3，這種類型的間質瘤適合開腹手術。開腹手術過程中可以觸摸腫瘤邊界，甚至可以直接切開胃壁或者腸壁直視腫瘤界限，這樣可以更加直觀，準確切除腫瘤，避免切除過多影響臟器功能或者切除不足導致腫瘤殘留。
　　三、最關鍵是完整切除，堅決避免醫(yī)源性破裂
　　胃腸道間質瘤手術最核心，或者最關鍵一個問題就是避免術中破裂。因為間質瘤一旦術中破裂后，直接分類為極高危，極容易復發(fā)。因此，術中需要格外注意避免腫瘤破裂。對于治療間質瘤經驗豐富的醫(yī)生來說，相對簡單；但是對于治療經驗缺乏或者對于間質瘤認識不足的醫(yī)生尤其不是胃腸腫瘤醫(yī)生來說，做到完整切除的確比較困難。臨床中，經常遇到患者小腸間質瘤被當作卵巢腫瘤手術，術中沒有意識到是間質瘤，術中破裂是時常發(fā)生的事情，這是非常令人遺憾的。
　　那么，術中避免或者最大程度降低腫瘤破裂的措施有哪些呢？一是手術操作輕柔，盡量不直接接觸腫瘤，如果需要接觸，最好用紗布或者紗布墊蓋住，盡量不要擠壓；對于腫瘤體積大，腫瘤內部有囊性變積液或者積血，盡量在手術操作區(qū)域周圍用紗布或者紗布墊覆蓋周圍正常的臟器組織，以防萬一破裂，不至于囊液擴散；對于腫瘤位置特殊或者腫瘤體積大或者粘連明顯的，積極開腹手術。手術完成，取標本過程也有注意避免腫瘤破裂，手術切口要大于腫瘤最大直徑，避免取出過程擠壓破裂，最好在取標本之前把標本放入取物袋內，即使破裂不會污染腹腔和腹壁傷口。
　　四、常規(guī)不需要淋巴結清掃
　　胃腸道間質瘤極少發(fā)生淋巴結轉移，因此不需要像胃癌或者結直腸癌手術那樣規(guī)范清掃區(qū)域淋巴結。但是，如果術中發(fā)現腫瘤周圍有明顯腫大淋巴結，建議清掃，最好術中冰凍明確。然而，對于伴SDH缺陷的GIST患者應該考慮切除病理確診轉移的增大淋巴結。
　　五、手術切除方式靈活，不需要規(guī)則性切除
　　胃腸道間質瘤手術方式沒有固定的手術模式，不管是胃、小腸還是結直腸不必要做規(guī)則的切除，尤其是腫瘤位于特殊部位。比如賁門，幽門附近或者直腸遠端。切除原則就是根據腫瘤的具體位置和大小做適形切除，不拘泥于固定的手術方式，在完整切除腫瘤的同時最大程度保留腫瘤所在器官功能。比如食管胃交界附近的腫瘤，可以手工切開胃壁直視下切除腫瘤，然后手工縫合創(chuàng)面，可以最大程度保留賁門功能；直腸遠端腫瘤，爭取一切機會行局部切除，保留肛門括約肌功能，必要時可以先行藥物治療，待腫瘤縮小后再手術切除，圖4。筆者做過很多例直腸下段間質瘤，最大直徑約7cm，局部切除后無論肛門功能還是腫瘤切除的根治性都非常理想，避免了腹會陰聯合切除手術。
　　六、姑息性減瘤術有無價值
　　對于復發(fā)轉移或者初診就是晚期的胃腸道間質瘤，一般不考慮手術治療。穿刺活檢明確病理，根據基因檢測結果行藥物治療，主要是口服伊馬替尼治療，控制疾病進展。
　　但是，如果患者存在腸梗阻或者出血問題，可以考慮姑息性手術治療，減輕癥狀。術后繼續(xù)藥物維持治療。