心力衰竭的治療方法有哪些
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心力衰竭的治療方法有哪些
鄭春華主任醫(yī)師首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院
擅長(zhǎng): 超聲心動(dòng)圖診斷小兒各種心臟疾病及先心病，掌握小兒先心病的導(dǎo)管介入治療手段。
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心衰的治療目標(biāo)為防止和延緩心力衰蝎的發(fā)生發(fā)展；緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率與住院率。通過對(duì)冠心病、高血壓、糖尿病的早期管理，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，如拮抗神經(jīng)體液因子的過度激活，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。
一、一般治療
1、生活方式管理：
（1）患者教育：心衰患者及家屬應(yīng)得到準(zhǔn)確的有關(guān)疾病知識(shí)和管理的指導(dǎo)，內(nèi)容包括健康的生活方式、平穩(wěn)的情緒、適當(dāng)?shù)恼T因規(guī)避、規(guī)范的藥物服用、合理的隨訪計(jì)劃等。
（2）體重管理：日常體重監(jiān)測(cè)能簡(jiǎn)便直觀地反應(yīng)患者體液潴留情況及利尿劑療效，幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案，體重改變往往出現(xiàn)在臨床體液潴留癥狀和體征之前。部分嚴(yán)重慢性心力衰竭患者存在臨床或亞臨床營(yíng)養(yǎng)不良，若患者出現(xiàn)大量體脂丟失或體重減輕，稱為心源性惡液質(zhì)，往往預(yù)示預(yù)后不良。
（3）飲食管理：心衰患者血容量增加，體內(nèi)水鈉潴留。減少鈉鹽攝入有利于減輕上述情況，但在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)過分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。
2、休息與活動(dòng)：急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動(dòng)，臥床休息，以降低心臟負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。但長(zhǎng)期臥床易發(fā)生深靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時(shí)也可能出現(xiàn)消化功能減低、肌肉萎縮、墜積性肺炎、褥瘡等，適宜的活動(dòng)能提高骨骼肌功能，改善活動(dòng)耐量。因此，應(yīng)鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的心衰患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情輕重不同，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始逐步增加有氧運(yùn)動(dòng)。
二、病因治療
1、病因治療：對(duì)所有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效治療。對(duì)于少數(shù)病因未明的疾病，如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等亦應(yīng)早期積極干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展。
2、消除誘因：常見的誘因?yàn)楦腥荆貏e是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委煟瑢?duì)于發(fā)熱持續(xù)1周以上者應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能。心律失常特別是心房顫動(dòng)也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因，心室率快、心房顫動(dòng)應(yīng)盡快控制心室率，如有可能應(yīng)及時(shí)復(fù)律。潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意排查并予以糾正。
三、藥物治療
1、利尿劑：利尿劑是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是心衰治療中唯一能夠控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療。原則上在慢性心衰急性發(fā)作和明顯體液潴留時(shí)應(yīng)用，首選袢利尿劑，如呋塞米逐步加量，必要時(shí)可靜脈給藥。噻嗪類利尿劑僅適用于輕度體液潴留或伴高血壓患者；如氫氯噻嗪，還可應(yīng)用氯噻酮、阿米洛利或氨苯蝶啶。螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)用，可預(yù)防低鉀。
2、血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：通過抑制ACEI減少血管緊張素Ⅰ生成而抑制RAAS；并通過抑制緩激肽降解而增強(qiáng)緩激肽活性及緩激肽介導(dǎo)的前列腺素生成，發(fā)揮擴(kuò)血管作用，改善血流動(dòng)力學(xué)；通過降低心衰患者神經(jīng)-體液代償機(jī)制的不利影響，改善心室重塑，如培哚普利叔丁胺片。
3、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：適用于不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，且左心室射血分?jǐn)?shù)低下者，心衰患者治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。當(dāng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起干咳、血管性水腫時(shí)，不能耐受者可改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，但已使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，且癥狀控制良好者，無需換為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如纈沙坦。
4、β受體阻滯劑：從小劑量開始，如琥珀酸美托洛爾、酒石酸美托洛爾平片等β受體拮抗劑，可抑制交感神經(jīng)激活對(duì)心力衰竭代償?shù)牟焕饔谩Ｐ牧λソ呋颊唛L(zhǎng)期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀，改善預(yù)后，降低死亡率和住院率。
5、地高辛：采用維持量療法，心衰伴快速型心房顫動(dòng)的患者，可適當(dāng)增加劑量，以控制心室率。
6、非洋地黃類正性肌力藥：磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、氨力農(nóng)等，可增強(qiáng)心肌收縮力，磷酸二酯酶抑制劑短期應(yīng)用可改善心衰癥狀。
7、硝酸甘油：擴(kuò)血管藥物慢性心力衰竭的治療并不推薦血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用，僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合治療，對(duì)存在心臟流出道或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。
四、手術(shù)治療
1、心臟再同步化治療(CRT)：部分心力衰竭患者存在房室、室間和(或)室內(nèi)收縮不同步，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌收縮力降低。心臟再同步化治療通過改善房室、室間和(或)室內(nèi)收縮同步性增加心排量，可改善心衰癥狀及運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，減少住院率，并明顯降低死亡率。
2、左室輔助裝置：適用于嚴(yán)重心臟事件后，或準(zhǔn)備行心臟移植手術(shù)患者的短期過渡治療和急性心衰的輔助性治療，有望用于藥物療效不佳的心衰患者，成為心衰器械治療的新手段。
3、心臟移植：是治療頑固性心力衰竭的最終治療方法。
4、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)：可防止異常的心臟節(jié)律發(fā)生，可有效排除心臟嚴(yán)重的異常節(jié)律，一旦出現(xiàn)，需自行電擊幫忙糾正。對(duì)于心衰患者，植入ICD可有效避免室顫的發(fā)生，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。
5、其他手術(shù)：縮窄性心包炎時(shí)實(shí)施心包剝離術(shù)，瓣膜病時(shí)進(jìn)行瓣膜替換手術(shù)，先天性心臟病時(shí)外科根治手術(shù)，冠心病時(shí)導(dǎo)管介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路外科手術(shù)、左心室室壁瘤切除術(shù)、激光血運(yùn)重建術(shù)等，嚴(yán)重晚期心臟病時(shí)心臟移植均有可能去除心力衰竭的基礎(chǔ)病因，從而徹底治療心力衰竭。
五、心理治療
加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和減少各種精神刺激。
一、一般治療
1、生活方式管理：
（1）患者教育：心衰患者及家屬應(yīng)得到準(zhǔn)確的有關(guān)疾病知識(shí)和管理的指導(dǎo)，內(nèi)容包括健康的生活方式、平穩(wěn)的情緒、適當(dāng)?shù)恼T因規(guī)避、規(guī)范的藥物服用、合理的隨訪計(jì)劃等。
（2）體重管理：日常體重監(jiān)測(cè)能簡(jiǎn)便直觀地反應(yīng)患者體液潴留情況及利尿劑療效，幫助指導(dǎo)調(diào)整治療方案，體重改變往往出現(xiàn)在臨床體液潴留癥狀和體征之前。部分嚴(yán)重慢性心力衰竭患者存在臨床或亞臨床營(yíng)養(yǎng)不良，若患者出現(xiàn)大量體脂丟失或體重減輕，稱為心源性惡液質(zhì)，往往預(yù)示預(yù)后不良。
（3）飲食管理：心衰患者血容量增加，體內(nèi)水鈉潴留。減少鈉鹽攝入有利于減輕上述情況，但在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)過分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。
2、休息與活動(dòng)：急性期或病情不穩(wěn)定者應(yīng)限制體力活動(dòng)，臥床休息，以降低心臟負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。但長(zhǎng)期臥床易發(fā)生深靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時(shí)也可能出現(xiàn)消化功能減低、肌肉萎縮、墜積性肺炎、褥瘡等，適宜的活動(dòng)能提高骨骼肌功能，改善活動(dòng)耐量。因此，應(yīng)鼓勵(lì)病情穩(wěn)定的心衰患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情輕重不同，在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始逐步增加有氧運(yùn)動(dòng)。
二、病因治療
1、病因治療：對(duì)所有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效治療。對(duì)于少數(shù)病因未明的疾病，如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等亦應(yīng)早期積極干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展。
2、消除誘因：常見的誘因?yàn)楦腥荆貏e是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委煟瑢?duì)于發(fā)熱持續(xù)1周以上者應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能。心律失常特別是心房顫動(dòng)也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因，心室率快、心房顫動(dòng)應(yīng)盡快控制心室率，如有可能應(yīng)及時(shí)復(fù)律。潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意排查并予以糾正。
三、藥物治療
1、利尿劑：利尿劑是心力衰竭治療中改善癥狀的基石，是心衰治療中唯一能夠控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療。原則上在慢性心衰急性發(fā)作和明顯體液潴留時(shí)應(yīng)用，首選袢利尿劑，如呋塞米逐步加量，必要時(shí)可靜脈給藥。噻嗪類利尿劑僅適用于輕度體液潴留或伴高血壓患者；如氫氯噻嗪，還可應(yīng)用氯噻酮、阿米洛利或氨苯蝶啶。螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)用，可預(yù)防低鉀。
2、血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：通過抑制ACEI減少血管緊張素Ⅰ生成而抑制RAAS；并通過抑制緩激肽降解而增強(qiáng)緩激肽活性及緩激肽介導(dǎo)的前列腺素生成，發(fā)揮擴(kuò)血管作用，改善血流動(dòng)力學(xué)；通過降低心衰患者神經(jīng)-體液代償機(jī)制的不利影響，改善心室重塑，如培哚普利叔丁胺片。
3、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：適用于不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，且左心室射血分?jǐn)?shù)低下者，心衰患者治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。當(dāng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起干咳、血管性水腫時(shí)，不能耐受者可改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，但已使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，且癥狀控制良好者，無需換為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如纈沙坦。
4、β受體阻滯劑：從小劑量開始，如琥珀酸美托洛爾、酒石酸美托洛爾平片等β受體拮抗劑，可抑制交感神經(jīng)激活對(duì)心力衰竭代償?shù)牟焕饔谩Ｐ牧λソ呋颊唛L(zhǎng)期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀，改善預(yù)后，降低死亡率和住院率。
5、地高辛：采用維持量療法，心衰伴快速型心房顫動(dòng)的患者，可適當(dāng)增加劑量，以控制心室率。
6、非洋地黃類正性肌力藥：磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、氨力農(nóng)等，可增強(qiáng)心肌收縮力，磷酸二酯酶抑制劑短期應(yīng)用可改善心衰癥狀。
7、硝酸甘油：擴(kuò)血管藥物慢性心力衰竭的治療并不推薦血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用，僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合治療，對(duì)存在心臟流出道或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。
四、手術(shù)治療
1、心臟再同步化治療(CRT)：部分心力衰竭患者存在房室、室間和(或)室內(nèi)收縮不同步，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌收縮力降低。心臟再同步化治療通過改善房室、室間和(或)室內(nèi)收縮同步性增加心排量，可改善心衰癥狀及運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，減少住院率，并明顯降低死亡率。
2、左室輔助裝置：適用于嚴(yán)重心臟事件后，或準(zhǔn)備行心臟移植手術(shù)患者的短期過渡治療和急性心衰的輔助性治療，有望用于藥物療效不佳的心衰患者，成為心衰器械治療的新手段。
3、心臟移植：是治療頑固性心力衰竭的最終治療方法。
4、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)：可防止異常的心臟節(jié)律發(fā)生，可有效排除心臟嚴(yán)重的異常節(jié)律，一旦出現(xiàn)，需自行電擊幫忙糾正。對(duì)于心衰患者，植入ICD可有效避免室顫的發(fā)生，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。
5、其他手術(shù)：縮窄性心包炎時(shí)實(shí)施心包剝離術(shù)，瓣膜病時(shí)進(jìn)行瓣膜替換手術(shù)，先天性心臟病時(shí)外科根治手術(shù)，冠心病時(shí)導(dǎo)管介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路外科手術(shù)、左心室室壁瘤切除術(shù)、激光血運(yùn)重建術(shù)等，嚴(yán)重晚期心臟病時(shí)心臟移植均有可能去除心力衰竭的基礎(chǔ)病因，從而徹底治療心力衰竭。
五、心理治療
加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和減少各種精神刺激。
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