妊娠期急性腎功能衰竭是什么原因引起的
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病情描述：
妊娠期急性腎功能衰竭是什么原因引起的
黃鳳華主任醫(yī)師武漢大學(xué)中南醫(yī)院
擅長(zhǎng): 產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥等危急重癥的救治，高危妊娠的孕期管理及圍產(chǎn)期應(yīng)急處理，胎兒醫(yī)學(xué)，如胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、胎兒疾病、胎兒安危管理，出生缺陷的三級(jí)預(yù)防措施，產(chǎn)前篩查和診斷的實(shí)施及咨詢(xún)。
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妊娠期急性腎功能衰竭的病因分與妊娠有關(guān)及與妊娠無(wú)關(guān)，常見(jiàn)的原因有血容量不足、感染等原因。好發(fā)于妊娠期婦女，胎盤(pán)早剝、嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞等原因也容易誘發(fā)本病。
一、主要病因
1、血容量不足：導(dǎo)致孕婦血容量不足的所有因素，都可能導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭的發(fā)生。妊娠期的大量失血(產(chǎn)后出血、胎盤(pán)早剝等)，導(dǎo)致腎前性缺血以及腎灌注降低。當(dāng)腎缺血長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)存在，腎小管細(xì)胞壞死或凋亡而導(dǎo)致急性腎小管壞死，同時(shí)大量失血過(guò)程中發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血可加劇腎臟病理?yè)p害，直接導(dǎo)致腎損傷，增加發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。另外，妊娠劇吐也是妊娠期導(dǎo)致血容量減少的重要原因。
2、感染 ：由于孕期激素和解剖學(xué)等生理變化，妊娠期尿路感染較為常見(jiàn)，但很少引起急性腎功能衰竭，除非嚴(yán)重感染伴有膿血癥。感染性流產(chǎn)是導(dǎo)致嚴(yán)重感染的主要原因之一，尤其在欠發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率較高。隨著非法流產(chǎn)的減少，該原因?qū)е录毙阅I功能衰竭的發(fā)生率亦降低。腎盂腎炎、絨毛膜羊膜炎、肺炎也是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的常見(jiàn)感染性原因，其中腎盂腎炎在非妊娠患者中極少導(dǎo)致急性腎功能衰竭。但由于妊娠期間輸尿管擴(kuò)張，膀胱松弛，以及對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性增加，腎盂腎炎發(fā)展為全身性炎癥和膿血癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，故而容易導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭。
3、子癇前期或HELLP綜合征 ：子癇前期或HELLP綜合征是導(dǎo)致妊娠合并急性腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因。約有40％的急性腎功能衰竭孕婦合并重度子癇前期或HELLP綜合征，患有重度子癇前期的女性發(fā)生急性腎功能衰竭約占1％，HELLP綜合征患者發(fā)生急性腎功能衰竭的占3~15％，且通常發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后早期。
4、血栓性微血管?。貉ㄐ晕⒀懿≈饕秆ㄐ匝“鍦p少性紫癜(TTP)和溶血性尿毒癥綜合征(HUS)，兩者有極為相似的病理生理過(guò)程，即血管內(nèi)血栓引起的血小板消耗、紅細(xì)胞破壞和全身性缺血。但溶血性尿毒癥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)受累不明顯，主要影響腎臟，且常發(fā)生在產(chǎn)后。溶血性尿毒癥綜合征通常導(dǎo)致嚴(yán)重的急性腎功能衰竭，需要頻繁透析。相比而言，血栓性血小板減少性紫癜則僅發(fā)展為輕度腎機(jī)能不全。腎小球血栓形成并纖維沉積和腎入球小動(dòng)脈的纖維壞死是腎臟主要的病理表現(xiàn)。
5、妊娠期急性脂肪肝 ：妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期快速進(jìn)展性肝衰竭，常伴有惡心、嘔吐、全身乏力和精神狀態(tài)改變。妊娠期急性脂肪肝患者的腎活檢顯示毛細(xì)血管袢增厚和腎小管游離脂肪酸的輕度氧化，腎小球細(xì)胞過(guò)多，導(dǎo)致急性腎小管壞死和腎灌注降低，從而發(fā)生急性腎功能衰竭。
6、原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病 ：妊娠期可發(fā)生急性腎小球腎炎，各型慢性腎病在妊娠期間腎臟負(fù)擔(dān)加重，或因伴有子癇前期而發(fā)生急性腎功能衰竭。對(duì)于妊娠早期沒(méi)有嚴(yán)重高血壓及蛋白尿的輕度腎功能不全的孕婦而言，繼續(xù)妊娠不會(huì)改變病程的進(jìn)展，發(fā)生急性腎功能衰竭的機(jī)會(huì)很小。但已有中、重度腎功能不全的孕婦，有50％患者的腎功能會(huì)隨著妊娠的進(jìn)展而惡化，故而應(yīng)嚴(yán)格掌握慢性腎病患者的妊娠指征。
7、腎后性原因 ：妊娠合并急性腎功能衰竭腎后性原因有梗阻、手術(shù)損傷或藥物影響。雖然妊娠期間器官壓迫可導(dǎo)致集合系統(tǒng)擴(kuò)張和尿液淤滯，但這種阻塞導(dǎo)致急性腎功能衰竭并不多見(jiàn)；然而當(dāng)羊水過(guò)多、多胎妊娠以及子宮肌瘤等特殊情況下，泌尿生殖系統(tǒng)因受壓而阻塞，發(fā)生急性腎功能衰竭的可能性會(huì)大大增加。另外，緊急情況下的醫(yī)源性膀胱和輸尿管損傷也是腎后性原因之一。
二、誘發(fā)因素
1、胎盤(pán)早剝、嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞：可能與子宮胎盤(pán)明顯缺血后分泌腎素樣物質(zhì)，釋放凝血活酶等引起微血管(尤其腎內(nèi)微血管)的凝血有關(guān)。
2、產(chǎn)科出血性休克：大量失血時(shí)，血液可重新分配以保證心、腦等重要器官的血供。腎血流量減少，腎臟長(zhǎng)時(shí)間缺血，即可出現(xiàn)雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死或腎小管壞死。
一、主要病因
1、血容量不足：導(dǎo)致孕婦血容量不足的所有因素，都可能導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭的發(fā)生。妊娠期的大量失血(產(chǎn)后出血、胎盤(pán)早剝等)，導(dǎo)致腎前性缺血以及腎灌注降低。當(dāng)腎缺血長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)存在，腎小管細(xì)胞壞死或凋亡而導(dǎo)致急性腎小管壞死，同時(shí)大量失血過(guò)程中發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血可加劇腎臟病理?yè)p害，直接導(dǎo)致腎損傷，增加發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。另外，妊娠劇吐也是妊娠期導(dǎo)致血容量減少的重要原因。
2、感染 ：由于孕期激素和解剖學(xué)等生理變化，妊娠期尿路感染較為常見(jiàn)，但很少引起急性腎功能衰竭，除非嚴(yán)重感染伴有膿血癥。感染性流產(chǎn)是導(dǎo)致嚴(yán)重感染的主要原因之一，尤其在欠發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率較高。隨著非法流產(chǎn)的減少，該原因?qū)е录毙阅I功能衰竭的發(fā)生率亦降低。腎盂腎炎、絨毛膜羊膜炎、肺炎也是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的常見(jiàn)感染性原因，其中腎盂腎炎在非妊娠患者中極少導(dǎo)致急性腎功能衰竭。但由于妊娠期間輸尿管擴(kuò)張，膀胱松弛，以及對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性增加，腎盂腎炎發(fā)展為全身性炎癥和膿血癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，故而容易導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭。
3、子癇前期或HELLP綜合征 ：子癇前期或HELLP綜合征是導(dǎo)致妊娠合并急性腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因。約有40％的急性腎功能衰竭孕婦合并重度子癇前期或HELLP綜合征，患有重度子癇前期的女性發(fā)生急性腎功能衰竭約占1％，HELLP綜合征患者發(fā)生急性腎功能衰竭的占3~15％，且通常發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后早期。
4、血栓性微血管?。貉ㄐ晕⒀懿≈饕秆ㄐ匝“鍦p少性紫癜(TTP)和溶血性尿毒癥綜合征(HUS)，兩者有極為相似的病理生理過(guò)程，即血管內(nèi)血栓引起的血小板消耗、紅細(xì)胞破壞和全身性缺血。但溶血性尿毒癥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)受累不明顯，主要影響腎臟，且常發(fā)生在產(chǎn)后。溶血性尿毒癥綜合征通常導(dǎo)致嚴(yán)重的急性腎功能衰竭，需要頻繁透析。相比而言，血栓性血小板減少性紫癜則僅發(fā)展為輕度腎機(jī)能不全。腎小球血栓形成并纖維沉積和腎入球小動(dòng)脈的纖維壞死是腎臟主要的病理表現(xiàn)。
5、妊娠期急性脂肪肝 ：妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期快速進(jìn)展性肝衰竭，常伴有惡心、嘔吐、全身乏力和精神狀態(tài)改變。妊娠期急性脂肪肝患者的腎活檢顯示毛細(xì)血管袢增厚和腎小管游離脂肪酸的輕度氧化，腎小球細(xì)胞過(guò)多，導(dǎo)致急性腎小管壞死和腎灌注降低，從而發(fā)生急性腎功能衰竭。
6、原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病 ：妊娠期可發(fā)生急性腎小球腎炎，各型慢性腎病在妊娠期間腎臟負(fù)擔(dān)加重，或因伴有子癇前期而發(fā)生急性腎功能衰竭。對(duì)于妊娠早期沒(méi)有嚴(yán)重高血壓及蛋白尿的輕度腎功能不全的孕婦而言，繼續(xù)妊娠不會(huì)改變病程的進(jìn)展，發(fā)生急性腎功能衰竭的機(jī)會(huì)很小。但已有中、重度腎功能不全的孕婦，有50％患者的腎功能會(huì)隨著妊娠的進(jìn)展而惡化，故而應(yīng)嚴(yán)格掌握慢性腎病患者的妊娠指征。
7、腎后性原因 ：妊娠合并急性腎功能衰竭腎后性原因有梗阻、手術(shù)損傷或藥物影響。雖然妊娠期間器官壓迫可導(dǎo)致集合系統(tǒng)擴(kuò)張和尿液淤滯，但這種阻塞導(dǎo)致急性腎功能衰竭并不多見(jiàn)；然而當(dāng)羊水過(guò)多、多胎妊娠以及子宮肌瘤等特殊情況下，泌尿生殖系統(tǒng)因受壓而阻塞，發(fā)生急性腎功能衰竭的可能性會(huì)大大增加。另外，緊急情況下的醫(yī)源性膀胱和輸尿管損傷也是腎后性原因之一。
二、誘發(fā)因素
1、胎盤(pán)早剝、嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞：可能與子宮胎盤(pán)明顯缺血后分泌腎素樣物質(zhì)，釋放凝血活酶等引起微血管(尤其腎內(nèi)微血管)的凝血有關(guān)。
2、產(chǎn)科出血性休克：大量失血時(shí)，血液可重新分配以保證心、腦等重要器官的血供。腎血流量減少，腎臟長(zhǎng)時(shí)間缺血，即可出現(xiàn)雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死或腎小管壞死。
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