垂體腺瘤的治療方法有哪些
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垂體腺瘤的治療方法有哪些
幸兵主任醫(yī)師北京協(xié)和醫(yī)院
擅長(zhǎng): 腦腫瘤的診治(膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、顱咽管瘤)，尤其對(duì)各種類型的垂體瘤和其他垂體疑難疾病的綜合治療有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。
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垂體腺瘤的治療方法有手術(shù)治療、放射治療及藥物治療。由于垂體腫瘤的大小不同，各種類型垂體腺瘤對(duì)以上治療方法的效果不同，以及病人年齡及一般情況的不同，故每一個(gè)病人的治療方案均需考慮各種因素的影響。
一、藥物治療
1、泌乳素腺瘤：首選藥物治療，其中主要有溴隱亭、喹高利特及培高利特。
（1）溴隱亭：對(duì)女性患者，服藥后兩周溢乳可改善，服藥約兩個(gè)月后月經(jīng)可恢復(fù)，并且90%停經(jīng)前婦女可恢復(fù)排卵及受孕。男性病人服藥后數(shù)周性功能恢復(fù)，三個(gè)月后血睪酮濃度增加，一年內(nèi)恢復(fù)正常，精子數(shù)亦可恢復(fù)。而對(duì)大腺瘤者，?？山档兔谌樗厮?，并且可使60%的腫瘤縮小，使病人頭痛減輕、視野改善。但溴隱亭的缺點(diǎn)為停藥后腫瘤又復(fù)增大，泌乳素再度升高，癥狀復(fù)發(fā)。
（2）喹高利特：對(duì)泌乳素的抑制作用是溴隱亭的35倍，消化道不良反應(yīng)少。藥物半衰期為11~12小時(shí)，故多數(shù)患者每天僅需服藥一次。
（3）培高利特：能作用于泌乳素細(xì)胞膜內(nèi)多巴胺受體抑制催乳素合成與分泌。療效略遜于溴隱亭，但不良反應(yīng)低于溴隱亭，且癥狀輕微，不需停藥，2~4周內(nèi)自然消失。
2、生長(zhǎng)激素腺瘤：手術(shù)治療為首選治療方案。藥物治療多用于手術(shù)后復(fù)發(fā)患者、初次手術(shù)前系統(tǒng)合并癥無法耐受手術(shù)患者、放療后近期患者激素仍處于高水平等。藥物治療生長(zhǎng)激素腺瘤主要依靠奧曲肽，其他有溴隱亭、賽庚啶等。
（1）奧曲肽微球：能較特異地抑制生長(zhǎng)激素，且較生長(zhǎng)抑素有更強(qiáng)的生物活性。該藥治療后可使2/3以上的肢端肥大癥患者的生長(zhǎng)激素水平降至正常，20%～50%的患者腫瘤縮小，同時(shí)對(duì)促甲狀腺素分泌腺瘤和促性腺素瘤亦有治療作用。該藥不良反應(yīng)較小，包括局部注射疼痛、腹部痙攣性痛、膽石癥和暫時(shí)性脂肪性腹瀉及對(duì)生長(zhǎng)激素瘤者的糖代謝呈雙重影響。但由于此藥需每天2～3次皮下注射，病人常難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。
（2）其他藥物：賽庚啶可直接抑制生長(zhǎng)激素分泌，有一定療效。雌二醇作用于周圍靶組織對(duì)生長(zhǎng)激素起拮抗作用，使癥狀減輕。另有醋酸甲地孕酮、氯丙嗪、左旋多巴等。
3、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：手術(shù)治療為首選治療方案。許多藥物已被用于治療庫欣病，包括5-羥色胺拮抗藥賽庚啶、利他賽寧、多巴胺激動(dòng)藥溴隱亭和腎上腺功能抑制劑或毒性劑如酮康唑、米托坦、美替拉酮、氨魯米特等。
（1）賽庚啶：可抑制血清素刺激CRH(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)釋放，使促腎上腺皮質(zhì)激素水平降低。
（2）利他賽寧：新型長(zhǎng)效5-羥色胺拮抗藥，效果較好且無明顯不良反應(yīng)，但停藥后癥狀往往復(fù)發(fā)。
（3）酮康唑：作為臨床應(yīng)用的抗真菌藥，能通過抑制腎上腺細(xì)胞色素P-450所依賴的線粒體酶而阻滯類固醇合成，并能減弱皮質(zhì)醇對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)。每天堅(jiān)持遵醫(yī)囑服用，療程數(shù)周到半年，較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝臟損害。
二、手術(shù)治療
手術(shù)切除是目前治療垂體腺瘤(除泌乳素腺瘤外)的主要手段。
1、經(jīng)蝶手術(shù)：目前最為廣泛應(yīng)用的垂體腺瘤手術(shù)方法，它包括經(jīng)口-鼻-蝶竇、經(jīng)鼻-蝶竇、經(jīng)篩-蝶竇、經(jīng)上頜竇-蝶竇入路等術(shù)式，其中經(jīng)鼻-蝶竇入路目前最常用。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)安全度高，采用顯微手術(shù)技術(shù)，對(duì)腺瘤進(jìn)行全切除或近全切除，同時(shí)保留正常垂體組織，恢復(fù)內(nèi)分泌功能。適用于垂體微腺瘤者、垂體腺瘤向蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)者、垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者、垂體腺瘤卒中不伴有顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者、患者年老體弱，不能耐受開顱手術(shù)者等。禁忌證包括巨型或大型垂體腺瘤向側(cè)方、向額底生長(zhǎng)者，腫瘤呈啞鈴形者且上部腫瘤為主、鼻腔及鼻旁竇有炎癥者等。
2、經(jīng)顱手術(shù)：垂體腺瘤常規(guī)經(jīng)顱手術(shù)有經(jīng)額下和額顳入路等，每一種入路在特殊情況下有各自優(yōu)缺點(diǎn)。垂體腺瘤額下入路手術(shù)適用于較大垂體腺瘤向鞍上發(fā)展有視力視野障礙者，但前置型視交叉可阻礙這一入路接近腫瘤，故對(duì)臨床視野檢查有雙顳偏盲性暗點(diǎn)和MRI估計(jì)有視交叉前置者應(yīng)優(yōu)先采用額顳入路。
三、放射治療
在垂體腺瘤治療過程中，放射治療或可作為手術(shù)治療或藥物治療的輔助療法。
1、三維調(diào)強(qiáng)適形放療：利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向(前后、左右、上下方向)上與靶區(qū)形狀一致，同時(shí)使得病灶周圍正常組織的受量降低。
2、γ-刀治療：應(yīng)用立體定向外科三維定位方法，將高能射線準(zhǔn)確匯聚于顱內(nèi)靶灶上，一次性或分次毀損靶灶組織，而周圍正常組織因射線劑量銳減可免受損害。由于視器鄰近垂體(瘤)組織，所耐受的射線劑量較腫瘤所需的劑量為小，故該治療的先決條件是視器相對(duì)遠(yuǎn)離腫瘤邊緣，僅適應(yīng)于無功能腺瘤術(shù)后有部分殘留者和高分泌功能微小腺瘤不愿手術(shù)及藥物治療無效或不能耐受者。
一、藥物治療
1、泌乳素腺瘤：首選藥物治療，其中主要有溴隱亭、喹高利特及培高利特。
（1）溴隱亭：對(duì)女性患者，服藥后兩周溢乳可改善，服藥約兩個(gè)月后月經(jīng)可恢復(fù)，并且90%停經(jīng)前婦女可恢復(fù)排卵及受孕。男性病人服藥后數(shù)周性功能恢復(fù)，三個(gè)月后血睪酮濃度增加，一年內(nèi)恢復(fù)正常，精子數(shù)亦可恢復(fù)。而對(duì)大腺瘤者，?？山档兔谌樗厮?，并且可使60%的腫瘤縮小，使病人頭痛減輕、視野改善。但溴隱亭的缺點(diǎn)為停藥后腫瘤又復(fù)增大，泌乳素再度升高，癥狀復(fù)發(fā)。
（2）喹高利特：對(duì)泌乳素的抑制作用是溴隱亭的35倍，消化道不良反應(yīng)少。藥物半衰期為11~12小時(shí)，故多數(shù)患者每天僅需服藥一次。
（3）培高利特：能作用于泌乳素細(xì)胞膜內(nèi)多巴胺受體抑制催乳素合成與分泌。療效略遜于溴隱亭，但不良反應(yīng)低于溴隱亭，且癥狀輕微，不需停藥，2~4周內(nèi)自然消失。
2、生長(zhǎng)激素腺瘤：手術(shù)治療為首選治療方案。藥物治療多用于手術(shù)后復(fù)發(fā)患者、初次手術(shù)前系統(tǒng)合并癥無法耐受手術(shù)患者、放療后近期患者激素仍處于高水平等。藥物治療生長(zhǎng)激素腺瘤主要依靠奧曲肽，其他有溴隱亭、賽庚啶等。
（1）奧曲肽微球：能較特異地抑制生長(zhǎng)激素，且較生長(zhǎng)抑素有更強(qiáng)的生物活性。該藥治療后可使2/3以上的肢端肥大癥患者的生長(zhǎng)激素水平降至正常，20%～50%的患者腫瘤縮小，同時(shí)對(duì)促甲狀腺素分泌腺瘤和促性腺素瘤亦有治療作用。該藥不良反應(yīng)較小，包括局部注射疼痛、腹部痙攣性痛、膽石癥和暫時(shí)性脂肪性腹瀉及對(duì)生長(zhǎng)激素瘤者的糖代謝呈雙重影響。但由于此藥需每天2～3次皮下注射，病人常難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。
（2）其他藥物：賽庚啶可直接抑制生長(zhǎng)激素分泌，有一定療效。雌二醇作用于周圍靶組織對(duì)生長(zhǎng)激素起拮抗作用，使癥狀減輕。另有醋酸甲地孕酮、氯丙嗪、左旋多巴等。
3、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：手術(shù)治療為首選治療方案。許多藥物已被用于治療庫欣病，包括5-羥色胺拮抗藥賽庚啶、利他賽寧、多巴胺激動(dòng)藥溴隱亭和腎上腺功能抑制劑或毒性劑如酮康唑、米托坦、美替拉酮、氨魯米特等。
（1）賽庚啶：可抑制血清素刺激CRH(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)釋放，使促腎上腺皮質(zhì)激素水平降低。
（2）利他賽寧：新型長(zhǎng)效5-羥色胺拮抗藥，效果較好且無明顯不良反應(yīng)，但停藥后癥狀往往復(fù)發(fā)。
（3）酮康唑：作為臨床應(yīng)用的抗真菌藥，能通過抑制腎上腺細(xì)胞色素P-450所依賴的線粒體酶而阻滯類固醇合成，并能減弱皮質(zhì)醇對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)。每天堅(jiān)持遵醫(yī)囑服用，療程數(shù)周到半年，較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝臟損害。
二、手術(shù)治療
手術(shù)切除是目前治療垂體腺瘤(除泌乳素腺瘤外)的主要手段。
1、經(jīng)蝶手術(shù)：目前最為廣泛應(yīng)用的垂體腺瘤手術(shù)方法，它包括經(jīng)口-鼻-蝶竇、經(jīng)鼻-蝶竇、經(jīng)篩-蝶竇、經(jīng)上頜竇-蝶竇入路等術(shù)式，其中經(jīng)鼻-蝶竇入路目前最常用。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)安全度高，采用顯微手術(shù)技術(shù)，對(duì)腺瘤進(jìn)行全切除或近全切除，同時(shí)保留正常垂體組織，恢復(fù)內(nèi)分泌功能。適用于垂體微腺瘤者、垂體腺瘤向蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)者、垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者、垂體腺瘤卒中不伴有顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者、患者年老體弱，不能耐受開顱手術(shù)者等。禁忌證包括巨型或大型垂體腺瘤向側(cè)方、向額底生長(zhǎng)者，腫瘤呈啞鈴形者且上部腫瘤為主、鼻腔及鼻旁竇有炎癥者等。
2、經(jīng)顱手術(shù)：垂體腺瘤常規(guī)經(jīng)顱手術(shù)有經(jīng)額下和額顳入路等，每一種入路在特殊情況下有各自優(yōu)缺點(diǎn)。垂體腺瘤額下入路手術(shù)適用于較大垂體腺瘤向鞍上發(fā)展有視力視野障礙者，但前置型視交叉可阻礙這一入路接近腫瘤，故對(duì)臨床視野檢查有雙顳偏盲性暗點(diǎn)和MRI估計(jì)有視交叉前置者應(yīng)優(yōu)先采用額顳入路。
三、放射治療
在垂體腺瘤治療過程中，放射治療或可作為手術(shù)治療或藥物治療的輔助療法。
1、三維調(diào)強(qiáng)適形放療：利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向(前后、左右、上下方向)上與靶區(qū)形狀一致，同時(shí)使得病灶周圍正常組織的受量降低。
2、γ-刀治療：應(yīng)用立體定向外科三維定位方法，將高能射線準(zhǔn)確匯聚于顱內(nèi)靶灶上，一次性或分次毀損靶灶組織，而周圍正常組織因射線劑量銳減可免受損害。由于視器鄰近垂體(瘤)組織，所耐受的射線劑量較腫瘤所需的劑量為小，故該治療的先決條件是視器相對(duì)遠(yuǎn)離腫瘤邊緣，僅適應(yīng)于無功能腺瘤術(shù)后有部分殘留者和高分泌功能微小腺瘤不愿手術(shù)及藥物治療無效或不能耐受者。
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