![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/C1/07/535030CE65B2D0D708B6338D060BC107.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
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葉酸和維生素Ｂ12是細(xì)胞核DNA合成過程中重要的輔酶，當(dāng)缺乏時就會影響DNA合成，導(dǎo)致DNA復(fù)制延遲，細(xì)胞核發(fā)育停滯，而細(xì)胞質(zhì)（漿）仍在繼續(xù)發(fā)育成熟，細(xì)胞呈現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡，于是形成細(xì)胞體積較正常為大的“巨幼細(xì)胞”。由于血細(xì)胞是人體更新速度最快的細(xì)胞，所以當(dāng)缺乏葉酸或維生素B12時，骨髓造血細(xì)胞最容易發(fā)生“巨幼樣變”，這些“不合格的”血細(xì)胞的前體細(xì)胞在沒出骨髓這個造血工廠時就會發(fā)生早期死亡即出現(xiàn)“骨髓內(nèi)原位溶血”而導(dǎo)致外周血象出現(xiàn)血紅蛋白下降、白細(xì)胞減少及血小板減少即所謂“全血細(xì)胞減少”，“巨幼細(xì)胞貧血”因此而得名。此外，當(dāng)維生素Ｂ12缺乏時，神經(jīng)髓鞘磷脂的合成也會受到影響，臨床上會出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重葉酸和（或）維生素B12缺乏時，DNA合成障礙不僅累及造血組織而致全血細(xì)胞減少，也會累及所有增生迅速的組織，如造成消化道粘膜上皮細(xì)胞巨幼樣變及萎縮，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的一些癥狀。
葉酸缺乏和維生素B12缺乏的原因：
1、葉酸缺乏的原因：
葉酸在我們?nèi)梭w內(nèi)貯存量為5~20mg，而每日消耗量為50~100μg，故攝入缺乏3~4個月后即可出現(xiàn)葉酸缺乏的表現(xiàn)。嬰幼兒、妊娠、哺乳期婦女的葉酸需求量要增加3~10倍，如補(bǔ)充不足亦可發(fā)生葉酸缺乏。葉酸缺乏的主要原因有：
?。?）攝入量不足
偏食、膳食質(zhì)量差，缺乏新鮮綠色蔬菜或肉、蛋等，或高溫下烹調(diào)時間過長（葉酸遭到破壞），嬰兒人工喂養(yǎng)不當(dāng)或羊乳喂養(yǎng)等皆可導(dǎo)致葉酸缺乏。酗酒者葉酸缺乏發(fā)生的速度更快。
?。?）需要量增加
生長期嬰幼兒、妊娠婦女、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、溶血性疾病、感染等均可使葉酸需要量增加，如未注意補(bǔ)充可引起缺乏。
?。?）吸收障礙
各種空腸（小腸上段）疾患，如口炎性腹瀉、乳糜瀉、小腸切除術(shù)后等均可導(dǎo)致葉酸吸收障礙。有些藥物如抗癲癇藥、柳氮磺吡啶及乙醇等也可抑制葉酸吸收。
?。?）利用障礙
甲氨喋呤、氨苯喋啶、甲氧芐啶（TMP）、乙醇等可拮抗葉酸，影響葉酸代謝和利用。如果體內(nèi)先天缺乏某種酶如二氫葉酸還原酶也可影響葉酸的利用。
2、維生素B12缺乏的原因：
?。?）攝入減少
人體內(nèi)維生素B12貯量為2~5mg,人的日消耗量僅1μg，完全素食者，需經(jīng)3至10年以上才能耗盡體內(nèi)的貯量而致維生素B12缺乏。
?。?）吸收不良
先天性或后天原因使內(nèi)因子生成減少或體內(nèi)產(chǎn)生了抗內(nèi)因子抗體均可使維生素B12吸收減少?；嘉詹涣季C合征、腸道細(xì)菌過度增殖也可引起維生素B12缺乏。某些藥物如二甲雙胍等也會影響維生素B12吸收。
內(nèi)因子與維生素B12吸收
內(nèi)因子是由胃壁細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)。它能與維生素B12結(jié)合形成復(fù)合物，從而保護(hù)維生素B12不被水解酶破壞。此復(fù)合物可與回腸（小腸下段）壁上的特異性受體結(jié)合，促進(jìn)維生素B12吸收。惡性貧血、萎縮性胃炎和胃酸缺乏的患者，內(nèi)因子分泌減少，就會導(dǎo)致維生素B12吸收障礙。另外，惡性貧血患者血液中存在的內(nèi)因子抗體還能使內(nèi)因子失去活性，阻止內(nèi)因子與維生素B12結(jié)合及阻斷回腸壁上的特異性受體，因而也可導(dǎo)致維生素B12的吸收障礙。
?。?）利用障礙
體內(nèi)某種蛋白如先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅱ缺乏常造成維生素B12轉(zhuǎn)運利用障礙。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、血液學(xué)表現(xiàn)
起病緩慢，常有面色蒼白、乏力、耐力下降、頭暈、心悸等貧血癥狀，約20％的患者同時伴有白細(xì)胞和血小板減少。感染發(fā)生率高，一些患者有明顯出血表現(xiàn)。少數(shù)病例可發(fā)生肝脾腫大和輕度黃疸。
2、非血液學(xué)表現(xiàn)
?。?）消化道癥狀尤以食欲不振最為明顯，還可有口角炎、舌炎，最典型的體征是由于舌乳頭萎縮導(dǎo)致舌面光滑而形成“鏡面舌”或“牛肉舌”。
?。?）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可表現(xiàn)有手足對稱性麻木；深感覺障礙（肢體位置感消失等）；共濟(jì)失調(diào)（行走不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚）；味覺、嗅覺降低；視力下降；重者可有大小便失禁；還可有精神癥狀如易怒、抑郁、失眠、記憶力下降、幻覺、妄想甚至人格變態(tài)等。
（三）診斷與治療：
醫(yī)生會根據(jù)患者的病史以及貧血的表現(xiàn)，尤其當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在“鏡面舌”時，會想到“巨幼貧”診斷。如果血常規(guī)顯示“大細(xì)胞性貧血”，則高度懷疑該診斷。醫(yī)生會要求患者進(jìn)一步化驗血清葉酸與維生素B12水平，必要時還會要求患者同時接受骨髓穿刺檢查，如果化驗提示血清葉酸和/或維生素B12水平降低，同時骨髓穿刺報告顯示骨髓有核細(xì)胞出現(xiàn)以“巨幼樣變”為特征的病態(tài)造血表現(xiàn)，“老漿幼核”現(xiàn)象等，則可以確定診斷。當(dāng)然如果條件所限不能進(jìn)行有關(guān)檢測，也可以用葉酸及維生素B12試驗性治療，如果治療有效，亦可確定診斷。
確定診斷后，即可以開始補(bǔ)充葉酸和/或維生素B12，治療具體方法如下：
1、補(bǔ)充葉酸：每次5～10mg，3次/日，直至血象完全恢復(fù)正常。由葉酸拮抗劑引起者，可用四氫葉酸鈣治療。如伴有維生素B12缺乏時，單用葉酸治療可加重神經(jīng)系統(tǒng)損害，需同時應(yīng)用維生素B12。
2、補(bǔ)充維生素B12：因維生素B12缺乏原因常與胃腸道吸收障礙有關(guān)，故應(yīng)肌肉注射維生素B12，每次500μg，每周2次，直至血象恢復(fù)正常。以后每周肌肉注射以增加儲備。如為惡性貧血或全胃切除者應(yīng)終身維持治療。應(yīng)用維生素B12后48～72小時癥狀即見好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，接著血紅蛋白上升。6～8小時后骨髓巨幼紅細(xì)胞減少。
如同時存在缺鐵或治療過程中出現(xiàn)缺鐵表現(xiàn)，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。且應(yīng)注意維生素B族和維生素C的補(bǔ)充。
?。ㄋ模╊A(yù)防：
糾正偏食及不良烹調(diào)習(xí)慣。對高危人群可給予適當(dāng)干預(yù)措施，如嬰幼兒及時添加輔食；青少年和妊娠婦女多補(bǔ)充新鮮蔬菜，亦可口服小劑量葉酸和/或維生素B12預(yù)防；應(yīng)用干擾DNA合成藥物治療的患者，應(yīng)同時補(bǔ)充葉酸和維生素B12。已診斷為巨幼細(xì)胞貧血的患者，除按醫(yī)囑進(jìn)行葉酸和/或維生素B12的補(bǔ)充外，可根據(jù)需要多食用葉酸和維生素B12含量豐富的食品。
葉酸含量豐富的食品：
綠色蔬菜：萵苣、菠菜、西紅柿、胡蘿卜、青菜、龍須菜、花椰菜、油菜、小白菜、扁豆、豆莢、蘑菇等 ；
新鮮水果：橘子、草莓、櫻桃、香蕉、檸檬、桃子、李、杏、楊梅、海棠、酸棗、山楂、石榴、葡萄、獼猴桃、梨、胡桃等 ；
動物食品：動物的肝臟、腎臟、禽肉及蛋類，如豬肝、雞肉、牛肉、羊肉等；
豆類、堅果類食品：黃豆、豆制品、核桃（核桃油）、腰果、栗子、杏仁、松子等 ；
谷物類：大麥、米糠、小麥胚芽、糙米等 ；
維生素B12含量豐富的食品：
維生素B12的主要來源是動物性食物，因為植物性食物（除極少數(shù)外）都不含維生素B12。
動物肝臟、腎臟、牛肉、豬肉、雞肉、魚類、蛤類、蛋、牛奶、乳酪、乳制品等。
【老年巨幼細(xì)胞貧血的特點】
在各年齡段中，老年人發(fā)生巨幼細(xì)胞貧血的幾率是最高的，常與老年人牙齒脫落，食物烹調(diào)過度、常合并胃部疾患以及免疫調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致自身抗體形成有關(guān)，臨床上除貧血表現(xiàn)外，常有嚴(yán)重食欲不振、營養(yǎng)不良，也常伴有神經(jīng)精神表現(xiàn)或合并有橋本氏甲狀腺炎、干燥綜合征等自身免疫性疾病。補(bǔ)充維生素B12和/或葉酸常可產(chǎn)生“奇效”。但要注意病因治療，如果病因難以去除，則需終身補(bǔ)充治療。