![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/19/CA/FCCAD4C9C2363478AF00811C4D1119CA.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
深靜脈血栓形成(DVT)是指血液的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)，血液的正常流動(dòng)受阻。其發(fā)生率高，危險(xiǎn)性大，目前仍以預(yù)防為主、防治結(jié)合。
一、臨床癥狀：
小腿DVT多數(shù)癥狀較輕，主要表現(xiàn)為小腿部疼痛和輕度腫脹，足背屈曲或壓迫小腿背部肌肉時(shí)出現(xiàn)疼痛，經(jīng)適當(dāng)治療一般可消融或自溶。髂—股DVT可能局限于髂－股深靜脈內(nèi)，也可能充滿全下肢深靜脈內(nèi)。主要臨床表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁表淺靜脈怒張，皮膚溫度升高。
一旦血液凝塊從靜脈壁上破碎、脫落，它會(huì)隨著血流移動(dòng)，有可能會(huì)附著在肺部，引起急性肺栓塞（PE）。大塊血凝塊脫落可至患者立即死亡，反復(fù)小塊脫落可導(dǎo)致慢性血栓栓塞(VTE)性肺動(dòng)脈高壓。
DVT除了可能發(fā)展為肺栓塞外，也可能發(fā)展為“患肢后遺癥”，癥狀包括水腫、小腿色素沉著、靜脈性潰瘍和肢體殘疾等。DVT引起的腿部腫、脹、痛，一般是單下肢疾病，以左下肢居多。腿部腫、脹、痛發(fā)病比較突然，大約一半的患者沒有任何癥狀。
二、高危因素：
1、血栓形成的基本要素即Virchow三聯(lián)征：高凝狀態(tài)、內(nèi)皮損傷和靜脈瘀滯。骨科手術(shù)的VTE高發(fā)生率有其獨(dú)特的原因：
（1）下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)后，由于血液中存組織碎片、膠原、脂肪而易發(fā)生血液凝固；手術(shù)中嵴髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍V擴(kuò)張；肌肉麻痹；術(shù)后疼痛、臥床致使血流緩慢。
（2）下肢手術(shù)操作中對(duì)血管的扭曲以及骨碎片對(duì)血管壁的損傷都會(huì)增加內(nèi)皮細(xì)胞損傷的概率；
?。?）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用大腿止血帶、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)后固定、活動(dòng)能力下降、術(shù)后局部腫脹和活動(dòng)受限都會(huì)增加靜脈瘀滯。以及大型手術(shù)引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。
2、高危險(xiǎn)因素包括肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓；服避孕藥、懷孕、老年、吸煙、手術(shù)、創(chuàng)傷、既往VTE病史、癱瘓、制動(dòng)、久坐、久臥、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等，其中骨科大手術(shù)也是VTE的高危因素。
三、檢查診斷：
1、血漿D-二聚體測(cè)定。D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)，若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽(yáng)性界限值，對(duì)判斷肺栓塞有很好的敏感性（98％）。且3天和7天后仍保持較高的敏感性（96％和93％），但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)：如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長(zhǎng)的影響：研究表明在30～39歲人群中,D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72％，而對(duì)大于70歲的人則僅為14.3％。對(duì)D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價(jià)值尚有待確定，多數(shù)研究認(rèn)為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷.但≥500μg/L,僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。此外，還應(yīng)化驗(yàn)血脂、血糖、血流變。
2、術(shù)前、術(shù)后下肢A/V彩超；上行性靜脈照影、靜脈壓測(cè)量等。
四、預(yù)防措施：
1、基本預(yù)防措施
?。?）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；
（2）規(guī)范使用止血帶；
?。?）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；
（4）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身，早期功能鍛煉；足、趾早期活動(dòng)，下床活動(dòng)以及做深唿吸及咳嗽動(dòng)作；必要時(shí)下肢穿醫(yī)用彈力長(zhǎng)襪、或電刺激化使靜脈血流加速。
?。?）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度。
2、骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。因此，在骨科大手術(shù)后DVT預(yù)防時(shí)限一般不少于7～10 d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至28～35 d。 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后12～24 h，一階段DVT并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但后果嚴(yán)重，對(duì)DVT的預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。術(shù)前1小時(shí)低分子肝素鈉2500u 皮下注射（H） 1次/日（qd ）連用 5~7日。若用利伐沙班，可連續(xù)口服35日，直至DVT不易發(fā)生。若用“速碧林”0.3ml(2850iu)/日，連十天，起始術(shù)前、后12h，或術(shù)前2h。也可選用右旋糖酐、腸溶阿斯匹林等。
五、急性期治療：
一旦DVT形成，急性期首推藥物治療，極少數(shù)的特殊情況下才會(huì)考慮手術(shù)或其他的治療方法(怕血栓脫落手術(shù)前應(yīng)放濾網(wǎng))。比如對(duì)于有客觀依據(jù)證實(shí)為深靜脈血栓的患者，
?。?）推薦初始短期進(jìn)行皮下low-molecular- weight heparin( LMWH)或者靜脈/皮下肝素（Heparin)的注射治療，療程至少五天，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑華法林（Warfarin），五六天后停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林。這種藥物治療方法叫抗凝。抗凝是治療DVT的一種重要方法，抗凝藥物并不能溶解已經(jīng)形成的血栓，但可通過延長(zhǎng)凝血時(shí)間，預(yù)防血液凝塊繼續(xù)發(fā)展。華法林服用的時(shí)間一般延續(xù)到患者恢復(fù)正常活動(dòng)，然后再維持治療繼續(xù)服用3～6個(gè)月不等；
（2）溶栓：發(fā)病一周內(nèi)病人，可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療；肺栓塞（PE）可延至14天；腦血栓3-6小時(shí)是黃金時(shí)間?？傊?，溶栓越早越好。
（3）急性期臥床1-2周（使血栓緊粘血管內(nèi)膜、消炎、止痛），患肢抬高于心臟水平（離床20-30cm）。