![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/BE/9E/45CC6B358FDCB4FD60FC6CBF8A9EBE9E.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的50%。因此，如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤（AAA），需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑超過(guò)3cm可以診斷為腹主動(dòng)脈瘤。
1、發(fā)病率
腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生和很多因素有關(guān)，如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽(yáng)性家族史和長(zhǎng)期吸煙者腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高。80歲以上男性患者中發(fā)病率可以達(dá)到5.9%。
2、病因?qū)W
動(dòng)脈瘤發(fā)生的生物學(xué)機(jī)制很復(fù)雜，遺傳易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶等都被證明與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變，繼而在血流壓力下擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。
兩種特殊的腹主動(dòng)脈瘤：
?、傺仔愿怪鲃?dòng)脈瘤。炎性腹主動(dòng)脈瘤是一種特殊類型動(dòng)脈瘤，外觀上動(dòng)脈瘤壁特別厚，呈發(fā)亮的白色，質(zhì)硬，極易與腹腔內(nèi)臟器（如輸尿管、十二指腸）纖維化粘連。與普通AAA相比，炎性動(dòng)脈瘤瘤壁內(nèi)巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子分布異常增多。炎性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率占全部腹主動(dòng)脈瘤的5%左右。在危險(xiǎn)因素、治療方案選擇和預(yù)后等諸方面，炎性腹主動(dòng)脈瘤和普通腹主動(dòng)脈瘤均無(wú)明顯差異。在臨床表現(xiàn)上，炎性腹主動(dòng)脈瘤更容易出現(xiàn)腰部或腹部疼痛等癥狀，而且一般伴有血沉增快。慢性腹痛、體重減輕、血沉增快是診斷炎性腹主動(dòng)脈瘤的三聯(lián)征。
?、诟腥拘愿怪鲃?dòng)脈瘤。感染性腹主動(dòng)脈瘤是一種很少見的疾病。近年來(lái)，隨著抗生素的不斷發(fā)展，其發(fā)生率不斷降低。主動(dòng)脈壁原發(fā)感染導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤很罕見，大部分感染性腹主動(dòng)脈瘤是由繼發(fā)感染引起。葡萄球菌和沙門氏菌是最常見的感染性腹主動(dòng)脈瘤致病菌，而結(jié)核桿菌和梅毒也可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤發(fā)生。
3、腹主動(dòng)脈瘤自然病程及并發(fā)癥
腹主動(dòng)脈瘤的自然發(fā)展過(guò)程是瘤體逐漸增大和瘤腔內(nèi)血液持續(xù)湍流而形成附壁血栓。因此，腹主動(dòng)脈瘤最常見的并發(fā)癥為：瘤體破裂、遠(yuǎn)端臟器栓塞和鄰近臟器受壓。
當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤直徑小于4cm時(shí)，年增長(zhǎng)在1mm到4mm左右；當(dāng)瘤體直徑在4cm到5cm時(shí)，年增長(zhǎng)率在4mm到5mm左右；當(dāng)瘤體直徑超過(guò)5cm，年增長(zhǎng)率就會(huì)大于5mm，而瘤體最終破裂率達(dá)到20%；如果瘤體直徑大于6cm，瘤體的年增長(zhǎng)率在7mm到8mm，瘤體最終破裂率也增加到40%。破裂性腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)極高，死亡率高達(dá)90%。因此，目前普遍公認(rèn)，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑大于5cm時(shí)需要行手術(shù)治療。而女性由于腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì)，如果瘤體超過(guò)4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。另外，如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快，大于前述的平均數(shù)值，也需要考慮盡早行手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期吸煙、女性及陽(yáng)性家族史等，都會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。
腹主動(dòng)脈瘤瘤體較大時(shí)，會(huì)壓迫十二指腸引起進(jìn)食困難等上消化道梗阻癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)侵破十二指腸形成十二指腸瘺，并導(dǎo)致消化道大出血，這是腹主動(dòng)脈瘤最致命并發(fā)癥之一。另外，腹主動(dòng)脈瘤還可以壓迫下腔靜脈或腎靜脈，甚至發(fā)生腹主動(dòng)脈－下腔靜脈、腹主動(dòng)脈－腎靜脈瘺，導(dǎo)致急性心力衰竭而死亡。
4、診斷
（1）有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤
疼痛是腹主動(dòng)脈瘤最常見的主訴，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，性質(zhì)一般為鈍痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日。這種疼痛的特點(diǎn)是一般不會(huì)隨體位或運(yùn)動(dòng)而改變，這一點(diǎn)和老年人常見的腰背部疼痛有所不同，需要鑒別。當(dāng)疼痛突然加劇時(shí)，常預(yù)示著腹主動(dòng)脈瘤即將發(fā)生破裂。動(dòng)脈瘤破裂后血液常被局限于后腹膜，因此血壓下降不會(huì)太快，可以發(fā)生雙側(cè)腹壁的淤斑，進(jìn)一步蔓延至?xí)幉俊Ａ鲶w還可能會(huì)破裂入腹腔，此時(shí)會(huì)伴有腹肌緊張，由于大量失血而發(fā)生低血壓；瘤體破裂入十二指腸時(shí)會(huì)發(fā)生上消化道大出血，患者會(huì)因迅速發(fā)生的低血容量休克而死亡。
（2）無(wú)癥狀的腹主動(dòng)脈瘤
大多數(shù)的腹主動(dòng)脈瘤都是無(wú)癥狀的，患者都是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊或在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的。由于腹主動(dòng)脈瘤和周圍動(dòng)脈閉塞性疾病具有相同的高危因素，因此對(duì)這一類高危人群應(yīng)該定期行主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈檢查，以實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和診斷，減少腹主動(dòng)脈瘤破裂率和死亡率。
（3）影像學(xué)檢查
?、?.3.1彩色多普勒超聲
超聲的特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉、無(wú)輻射，而且數(shù)據(jù)可靠。彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的篩査、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪，其敏感性可以達(dá)到90%以上。但是，它的不足是對(duì)操作者依賴性強(qiáng)，探頭不同切線會(huì)得到不同的數(shù)據(jù)，影響結(jié)果測(cè)量的客觀性；對(duì)于位置較深的腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤，由于腸道氣體干擾，其診斷準(zhǔn)確率也會(huì)有所下降。
?、诟共縓線平片
相當(dāng)一部分腹主動(dòng)脈瘤是在進(jìn)行腹部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，影像表現(xiàn)為主動(dòng)脈區(qū)域膨大的弧形鈣化；也可以表現(xiàn)為腹部巨大的軟組織影，使腰大肌輪廓顯示不清，這些都提示腹主動(dòng)脈瘤的存在。
?、鄹共吭鰪?qiáng)CT
腹部增強(qiáng)CT檢查可以準(zhǔn)確測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤各項(xiàng)數(shù)據(jù)，已經(jīng)基本替代經(jīng)導(dǎo)管血管造影。特別是近年來(lái)出現(xiàn)的多排CT，可以在更短的時(shí)間里得到更多的高質(zhì)量圖像，更進(jìn)一步提高了CT診斷的準(zhǔn)確率。CTA已經(jīng)逐漸成為腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前CT評(píng)估內(nèi)容包括：瘤體最大直徑；瘤體和腎動(dòng)脈的關(guān)系；腎動(dòng)脈下正常主動(dòng)脈（即瘤頸）的長(zhǎng)度、直徑及成角、鈣化情況；髂動(dòng)脈的直徑及迂曲情況；還需要仔細(xì)分析有無(wú)血管變異，如副腎動(dòng)脈、雙下腔靜脈或主動(dòng)脈后左腎靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可以通過(guò)一次高質(zhì)量的CT血管造影了解清楚。
5、保守治療
（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)
經(jīng)過(guò)普查發(fā)現(xiàn)的腹主動(dòng)脈瘤，如果瘤體直徑小于4cm，建議每2年到3年進(jìn)行一次彩色多普勒超聲檢查；如果瘤體直徑大于4cm而不到5cm，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，建議每年至少一次彩色多普勒超聲或CT血管造影檢查。一旦發(fā)現(xiàn)瘤體超過(guò)5cm，或監(jiān)測(cè)期間瘤體增長(zhǎng)速度過(guò)快，需要盡早手術(shù)治療。
（2）藥物治療
腹主動(dòng)脈瘤確診后，在觀察期間，應(yīng)該嚴(yán)格戒煙，同時(shí)注意控制血壓和心率。研究發(fā)現(xiàn)，口服β受體阻滯劑可以降低動(dòng)脈硬化引起的腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度，有效降低破裂率，減少圍手術(shù)期不良心臟事件導(dǎo)致的死亡率，這是目前唯一證明有效的腹主動(dòng)脈瘤保守治療藥物。其原理可能是通過(guò)減慢心率，降低主動(dòng)脈內(nèi)壓力，從而減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，減慢動(dòng)脈瘤擴(kuò)張速度。
6、腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)
最早的腹主動(dòng)脈瘤切除、人造血管移植術(shù)起源于上世紀(jì)六十年代。經(jīng)過(guò)四十余年的發(fā)展，不斷演變成熟，已經(jīng)成為經(jīng)典手術(shù)之一。雖然，近年來(lái)EVAR發(fā)展迅勐，對(duì)開放手術(shù)的統(tǒng)治地位造成很大的沖擊。但對(duì)于全身狀況良好，可以耐受手術(shù)的低危險(xiǎn)因素腹主動(dòng)脈瘤患者，開放手術(shù)因其近期及遠(yuǎn)期效果確切，仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
7、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）
可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的患者。目前EVAR應(yīng)用的支架移植物都是把人造血管縫合固定于金屬支架內(nèi)部而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動(dòng)脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模式化設(shè)計(jì)，主體和一側(cè)髂支通過(guò)一側(cè)股動(dòng)脈置入，另一側(cè)髂支通過(guò)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入，定位對(duì)接。該術(shù)式實(shí)施的一個(gè)重要前提是腎動(dòng)脈下方有足夠長(zhǎng)度的正常主動(dòng)脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位，并防止術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生。
EVAR后并發(fā)癥主要有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。術(shù)前AAA瘤體直徑越大，術(shù)后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。
（1）腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)存在的問(wèn)題
隨著介入器材和技術(shù)不斷改進(jìn)，腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)已經(jīng)日趨成熟，但該術(shù)式目前仍然存在一些問(wèn)題，有待進(jìn)一步發(fā)展和完善。
①血管解剖局限性：
和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，EVAR術(shù)對(duì)血管解剖條件的要求更高。首先，要求腎動(dòng)脈下至少需要1.5cm長(zhǎng)的正常主動(dòng)脈作為近端錨定區(qū)，即瘤頸至少要1.5cm長(zhǎng)；同時(shí)，要求瘤頸直徑小于或等于28mm，同時(shí)不能嚴(yán)重成角。另外，還要求髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈有足夠直徑，保證攜帶支架移植物的輸送器可以通過(guò)。由于女性髂外動(dòng)脈細(xì)，因此，由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女性比例大大高于男性。
②內(nèi)漏：
內(nèi)漏指腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進(jìn)入，可以分為以下四型。I型內(nèi)漏指由于近段或遠(yuǎn)端錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔，一般瘤腔內(nèi)壓力高，容易導(dǎo)致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn)，需要通過(guò)在近端或遠(yuǎn)端加覆膜支架來(lái)糾正。如仍有內(nèi)漏，需要盡早中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。II型內(nèi)漏指通過(guò)分支動(dòng)脈（如腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等）返血進(jìn)入瘤腔，發(fā)生率在40%左右。大多數(shù)可以隨時(shí)間延長(zhǎng)自行血栓形成而封閉瘤腔，也有人通過(guò)導(dǎo)管行選擇性分支動(dòng)脈栓塞。III型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏，一旦發(fā)生，也需要立即通過(guò)介入或手術(shù)糾正。IV型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液進(jìn)入瘤腔，一般發(fā)生于覆膜支架置入后30天內(nèi)。總之，正是由于內(nèi)漏等不確切因素的存在，腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后患者需要定期接受隨訪。隨訪間期一般為術(shù)后3、6、12月，以后每年一次。如果影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)瘤體進(jìn)行性增大，需要行進(jìn)一步檢查以明確原因。
③支架移植物閉塞：
早期的腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后，支架移植物閉塞的發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞的一個(gè)重要原因是移植物扭曲成角，后來(lái)有人發(fā)現(xiàn)用金屬支架作為外支撐可以減少血管移植物的扭轉(zhuǎn)，從而大大降低移植物血栓閉塞的發(fā)生率。
④瘤頸擴(kuò)張：
腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后后，近端錨定區(qū)的主動(dòng)脈會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而進(jìn)一步擴(kuò)張，從而可以導(dǎo)致支架移植物向遠(yuǎn)端發(fā)生異位。目前在進(jìn)行EVAR時(shí)，一般選擇支架主體直徑比近端瘤頸直徑超出10%-20%，以適應(yīng)將來(lái)主動(dòng)脈的擴(kuò)張，但即使如此，仍然無(wú)法完全避免支架移植物發(fā)生后期異位。