![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M00/1A/32/oYYBAFqzOi2AdivZAAEvpiZbzv407.jpeg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
1、什么是甲狀腺癌，它與甲狀腺結節(jié)有什么關系？
甲狀腺結節(jié)是通過自檢、臨床大夫觸診或者經超聲、CT等檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺異常的團塊樣組織。結節(jié)根據形成的原因不同分為：炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤等。甲狀腺癌是一種特殊的甲狀腺結節(jié)，由于它是由基因突變的、脫離機體免疫監(jiān)控的、具有侵襲性生長特點的惡性腫瘤，因此是對人體危害最大的一種疾病。
2、甲狀腺癌都有哪些癥狀？
早期的甲狀腺癌可以沒有任何癥狀，往往經體檢發(fā)現(xiàn)。晚期的甲狀腺癌由于侵犯了臨近組織或遠處轉移，可以出現(xiàn)相應的臨床癥狀：如甲狀腺原發(fā)病灶或頸部淋巴結轉移可以觸及局部質硬腫塊；腫瘤侵犯喉返神經可以出現(xiàn)聲嘶；腫瘤侵犯氣管可以導致咯血或者唿吸障礙；腫瘤侵及食道可以導致吞咽困難；腫瘤骨轉移可以導致疼痛；腫瘤肺轉移可以導致咯血或出現(xiàn)胸水等表現(xiàn)。
3、甲狀腺癌都有哪些檢查手段？
目前常用的檢查方法為：物理檢查（查體），B超，CT與核磁，F(xiàn)NA（細針穿刺細胞學病理）等檢查。查體一般可以發(fā)現(xiàn)1cm左右比較表淺的甲狀腺腫物及淋巴結。B超是目前甲狀腺癌首選的輔助檢查，具有無創(chuàng)、準確度高、可重復性好、價格低等優(yōu)點。有經驗的超聲科大夫通過超聲診斷甲狀腺癌的準確率可以達到85％。CT與核磁對于侵犯范圍較廣的或者頸部淋巴結轉移的甲狀腺癌意義較大，尤其是判斷周圍臨近器官受累及淋巴結與血管之間的關系能否行手術治療是必不可少的檢查手段。目前FNA是最準確的術前檢查，診斷準確率可以達到90％。但是對于濾泡性腫瘤或者較大體積的腫瘤，準確率則有下降。對于這樣的腫瘤，術中冰凍病理更有意義。
4、甲狀腺癌的患者生化指標會有什么異常表現(xiàn)嗎？
甲狀腺癌是甲狀腺部分組織發(fā)生了生物學性狀的改變。剩下的組織還能維持正常的生理功能，因此甲狀腺癌患者甲功檢查往往可以是正常的。另一方面，甲狀腺屬于內分泌器官，甲狀腺癌可以表現(xiàn)出內分泌腫瘤的一些特性，比方與雌激素、降鈣素、癌胚抗原（CEA）、腫瘤特異性生長因子(TGSF)和甲狀腺球蛋白(Tg)等有一定的關系。這些指標的異常可以提示腫瘤的存在，但不能據此作出診斷。
5、甲狀腺癌的發(fā)病有什么特點？與那些因素有關系?
甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率在許多國家和地區(qū)都呈逐年上升趨勢，成為備受關注的惡性腫瘤之一,研究表明，甲狀腺癌是近20年來增長速度最快的實體惡性腫瘤。甲狀腺癌好發(fā)于適齡期女性，其女性發(fā)病率大約為男性的3倍。
目前普遍認為，甲狀腺癌是遺傳因素、環(huán)境因素、電離輻射及社會心理因素、精神狀況等多重因素綜合作用的結果，但其確切的發(fā)病機制現(xiàn)在還不清楚。其中比較確切的因素為幼年時期遭受過電離輻射。因此我們現(xiàn)在還無法做到預防甲狀腺癌的發(fā)生。
6、甲狀腺癌與加碘鹽的關系，甲狀腺癌術后是否可以吃海鮮？
目前尚無明確的科學證據表明食鹽加碘或者碘攝入過量與甲狀腺腫瘤的發(fā)生有直接關系。有研究顯示，碘的長期過高或過低攝入均可導致腦垂體過度分泌促甲狀腺激素，而這會導致甲狀腺濾泡上皮細胞顯著增生，引起甲狀腺腫，最后突變成甲狀腺癌。在平原地區(qū)，正常飲食情況下，并不缺乏碘，因此可以適度使用一些低碘鹽或者無碘鹽。如果喜歡吃海鮮的話，術后還可以繼續(xù)食用，因為現(xiàn)在的研究還不能證實海鮮與甲狀腺癌發(fā)病有直接的關系。
7、甲狀腺癌的病理類型都有哪些？
甲狀腺癌是起源于甲狀腺濾泡細胞和濾泡旁細胞的惡性腫瘤。其病理分型有 4 種:
?、偃轭^狀甲狀腺癌（PTC）；
?、跒V泡狀甲狀腺癌（FTC）；
?、畚捶只谞钕侔?；
?、?髓 樣 甲 狀 腺 癌（MTC）。其中 PTC 和 FTC 被稱為分化型甲狀腺癌（DTC），DTC占所有甲狀腺癌的 90％ 以上，30 年生存率亦超過90％。在甲狀腺癌中還有一些少見類型，如鱗癌、淋巴瘤等。其中惡性程度最高的甲狀腺未分化癌一般發(fā)現(xiàn)就是晚期，很難有手術機會，生存期在6個月左右。因此，甲狀腺癌的病理類型既包括像乳頭狀癌、濾泡癌這樣預后好的“懶癌”，也包括未分化癌這種生長最迅速、預后最差的類型。
8、分化型甲狀腺癌（DTC）的治療方法都有哪些？
目前，國內外治療 DTC 患者的主要手段包括手術治療、促甲狀腺激素（TSH）抑制治療和碘-131內放射治療三種，而分子靶向治療、放射治療、生物治療等治療手段近年來也發(fā)展較快。
9、分化型甲狀腺癌（DTC）都有哪些手術方式？
規(guī)范的手術治療仍然是治療DTC最有效簡單的方式，根據手術方式的不同分為傳統(tǒng)開放式及微創(chuàng)（腔鏡、機器人）兩種手術方式。
傳統(tǒng)開放式手術是目前甲狀腺癌的主流方式。利用在頸部做一個3-20cm長的利用頸部皮膚橫紋做的“collar”切口，切除包括甲狀腺及周圍轉移淋巴結在內的病變組織。其優(yōu)勢在于方便處理一些較大的甲狀腺癌原發(fā)病灶和與血管粘連緊密、具有囊性變的側頸淋巴結，這些病變組織的處理在腔鏡及機器人手術中較為棘手。其缺點就是在頸部暴露部位遺留較為明顯的瘢痕，盡管我們手術中采用了精細皮下、皮膚對位，皮內連續(xù)縫合等美容整形方法，由于病患體質不同，有的瘢痕輕微，但有的也會瘢痕增生，導致較為明顯的瘢痕。當年輕、病變范圍局限的女性患者從手術的打擊中逐漸恢復時，往往為這些瘢痕苦惱。
近年來，內鏡和機器人技術在甲狀腺治療領域的應用發(fā)展迅速。在內鏡輔助下不僅可完整地將甲狀腺腺葉切除，還可清掃甲狀腺中央區(qū)及側頸部淋巴結，既可以完整地切除病灶又具有美容、微創(chuàng)的特點，在 DTC 的治療中起著越來越重要的作用。相對于傳統(tǒng)的開放手術，機器人甲狀腺手術病灶切除更加完整、手術切口更小更美觀、甲狀腺周圍的神經及血管損傷更小，患者術后恢復快。但手術費用較高是其最大的缺陷，制約著臨床的推廣普及。
目前對于腔鏡及機器人手術還存在一些質疑。主要在能否切凈病變組織和創(chuàng)傷大小問題上。其實，任何一個手術方式在不懂或者不熟練的外科大夫手中都是“巨創(chuàng)”手術。當一個外科大夫熟練掌握腔鏡技術及甲狀腺周圍局部解剖特征時，腔鏡技術就變成了一個真正的微創(chuàng)手術方式。由于腔鏡獨特的放大作用，可以清晰的發(fā)現(xiàn)細小的出血點、喉返神經、甲狀旁腺、淋巴結等結構。有時候利用腔鏡做甲狀腺癌根治時，一塊紗布都濕不了，完全可以達到無血操作。在近期的腔鏡手術中，由于創(chuàng)傷小、滲出很少，通常我們也不常規(guī)放置引流。這樣患者術后可以更舒適，同時也進一步減少了瘢痕。對于一些側頸轉移不重、淋巴結沒有囊性變的甲狀腺癌，腔鏡手術是一個很好的選擇。就像20年前，膽囊手術都是開腹做，而現(xiàn)在即使在基層醫(yī)院，腔鏡下手術切除膽囊也是必備的基本技能。腔鏡下甲狀腺癌手術在精準切除腫瘤的同時做到頸部完全無瘢痕。對于未婚、對美學要求、生活質量要求高的女性尤為適用。
10、分化型甲狀腺癌（DTC）的切除范圍是多大？是否一定要行頸部淋巴結清掃術？
由于DTC預后很好，因此根治腫瘤及使患者獲得好的生存質量應該是同等重要的。作為頭頸外科專業(yè)的大夫，對于甲狀腺的認識應比其他專業(yè)的更為深入。簡單來說，甲狀腺手術就是處理2個旁腺（甲狀腺上、下旁腺）、2個血管（甲狀腺上、下動脈）、2個神經（喉返神經、喉上神經外側支）。對于風險低的甲狀腺癌，腺葉及峽部切除是一個最基本的范圍。而對于風險較高的甲狀腺癌，應行甲狀腺雙側葉全切術。過去采用的甲狀腺近全切除、次全切除應該被淘汰。甲狀腺如果沒有切凈，對術后治療是不利的。一是一旦復局部發(fā)再次手術，喉返神經和甲狀旁腺很難保留。另一個就是如果將來行碘-131治療，殘存的較多甲狀腺組織處理也是很困難的。一個好的甲狀腺專業(yè)大夫，應該有能力在保護2個旁腺及2個神經的前提下，完全切除甲狀腺組織，使患者術后有較低的Tg水平。
在是否應行淋巴結清掃手術上，2015年ATA指南及其他的指南中有詳盡的說明，總的趨勢是相對保守了。對于明確有臨床轉移的淋巴結應該毫不手軟，因為手術是處理這些淋巴結最簡單有效的方法。但對于一些臨床并未證實轉移的淋巴結，尤其只是一些超聲發(fā)現(xiàn)但并不確定的淋巴結一定要區(qū)別對待。筆者曾經遇到一個年輕患者，根據超聲報告“側頸III、IV區(qū)可見多個淋巴結，與頸內靜脈關系密切，最大的1.7cm*0.5，皮髓質分界不清，考慮為異常淋巴結”而行甲狀腺全切+雙側VI區(qū)清掃+側頸II、III、IV區(qū)淋巴結清掃術，術后病理報：甲狀腺乳頭狀癌，周圍呈橋本氏甲狀腺炎改變；側頸淋巴結無轉移（0/17）。如果能更仔細的評估或者觀察一段時間，也許可以避免做這么大手術，在患者頸部留下一道長的傷痕。尤其是當甲狀腺癌合并甲狀腺炎的患者，淋巴結反應性增生的情況最為普遍，那么究竟要行多大范圍的清掃是要慎重考慮的。既不能過于保守，也不能過于擴大范圍。畢竟DTC預后好，生長速度慢，將甲狀腺原發(fā)病灶規(guī)范切除的前提下，對于臨床無法確定的側頸淋巴結完全可以進一步隨訪，使患者度過人生中的最美好青春年華，在隨訪過程中再確定是否需要進一步手術。確定是轉移的淋巴結再做手術完全來得及。
11、分化型甲狀腺癌（DTC）碘治療的原理是什么？什么情況下需要行碘治療？
人體的甲狀腺最主要的功能就是從體內( 主要來自我們的飲食) 攝取碘，然后在甲狀腺腺體內利用碘來合成甲狀腺激素，供我們人體使用。乳頭狀癌和濾泡狀甲狀腺癌是最常見的甲狀腺癌。這兩種癌的共同特點是，可以吸收碘，合成甲狀腺激素。當癌組織吸收了碘-131之后，就可以殺死甲狀腺癌細胞。
既然碘治療對于DTC是有效的，那是不是所有的甲狀腺癌術后都需要行碘治療呢？答案是否定的。碘治療的適應證強調了對高危因素的患者行碘治療，而對于無指征的低微患者則不需要行碘治療。碘-131治療的適應證包括：
?。?）有遠處轉移灶且有攝碘功能者；
?。?）局部病灶無法全部切除者；
?。?）有淋巴結轉移或有癌栓，或外包膜侵犯；
（4）多發(fā)癌灶且所有癌灶直徑均<1cm，且無其他高危因素者，或者單個病灶最大直徑<1cm;包括濾泡癌的任何DTC，只要沒有其他危險因素如淋巴結轉移、包膜侵犯、脈管侵犯或遠處轉移等，且沒有甲狀腺殘留者，都無使用碘-131的必要。其他的一些情況則需經過系統(tǒng)評估?？傮w上來說，DTC經過了規(guī)范的手術治療后，只有很少一部分需要進行碘-131的治療。碘治療的不良反應與潛在危害包括治療后短期的輕微胃腸道不適、惡心、嘔吐、納差和頸部腫脹、疼痛感；少部分引起喉頭水腫、唾液腺功能受損、放射性膀胱炎、脫發(fā)、骨髓抑制和性腺抑制等較嚴重的毒副反應，甚至引起肺的纖維化。
12、分化型甲狀腺癌（DTC）的內分泌抑制治療的原理是什么？TSH應該控制到多少合適？
甲狀腺的主要調節(jié)機制是下丘腦-垂體-甲狀腺的自身調節(jié)系統(tǒng)。其中以垂體促甲狀腺素(TSH)為重要,可影響甲狀腺活動的許多方面，尤其是甲狀腺激素的合成和分泌。普遍認為TSH在甲狀腺的發(fā)育中起主要作用。甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌術后接受甲狀腺素的治療的原因：一方面是糾正甲狀腺次全切除或全切除術后的甲狀腺功能低下。另一方面適量的甲狀腺素的攝入，促使TSH受抑，減少TSH的分泌對殘余甲狀腺癌組織的刺激，抑制腫瘤的生長和復發(fā)。特別在高危甲狀腺癌病組,抑制TSH的治療可使病人的無病生存率提高2~3倍。
TSH分泌既受到抑制同時甲狀腺功能又要維持基本正常。通常TSH血濃度維持在0.1~0.5 mU/L，但如果病人為高危病人，血TSH濃度應維持在低于0.01 mu/L，對大多數(shù)病人來講，血TSH濃度維持在0.1 mU/L或者正常值的低限是恰當?shù)?。目前常用的藥物為左旋甲狀腺素鈉，可以家畜中提取，亦可人工合成。常用劑量75~150ug/d。因不同病人的耐受性不同，每個病人的用量亦不完全相同，以病人能耐受的最大量為宜?？蓹z測血中T3、T4、TSH濃度,以指導甲狀腺制劑的用量。
應用甲狀腺素的副作用包括劑量過大時可出現(xiàn)甲亢癥狀，如心悸、多汗、神經興奮。嚴重者可有嘔吐、腹瀉及發(fā)熱，甚至發(fā)生心絞痛、心力衰竭等。因此個人認為對于一些低風險的甲癌患者，TSH的控制不一定要很嚴格。服用方法為每日早飯前半小時頓服。因為甲狀腺激素的代謝緩慢，如果調整藥量的話，建議一個月后再復查甲功。另外，如果患者需要進行碘治療，則應在術前1-2個月停服甲狀腺素片，以耗竭體內的甲狀腺激素，可以使碘治療取得更好的效果。
13、是什么甲狀腺癌的靶向治療？
大多數(shù)甲狀腺癌可通過手術、碘-131內放射及促甲狀腺激素（TSH）抑制治療治愈，但對進展期髓樣癌，局部晚期放射碘難治性甲狀腺癌目前仍缺少有效治療方法。對于這類病人使用分子靶向藥物是近年甲狀腺癌治療的一大進步，并顯示出良好的應用前景。
甲狀腺癌分子生物學研究進展是靶向治療的基礎，其中與甲狀腺癌發(fā)病密切相關，較具有代表性的基因主要包括ret基因、ras基因、BRAF基因和VEGF基因等。這些基因的點突變、基因轉位或基因異常甲基化，激活細胞內RAS/MAPK/ERK及PI3K/Akt信號通路，促進甲狀腺癌的發(fā)生，這些重要發(fā)現(xiàn)為甲狀腺癌分子靶向治療奠定了理論基礎，并使科學應用甲狀腺癌生物治療成為可能。
14、甲狀腺癌術后需要注意什么？多久可以恢復？
甲狀腺癌手術常見的并發(fā)癥為：出血、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下、感染、血清腫、淋巴瘺等。
術后6-8小時最常見的術后并發(fā)癥為出血。根據出血量的緩急和多少表現(xiàn)不同，可表現(xiàn)為引流管內引流血液增多，傷口腫脹及皮膚、皮下的瘀斑，出血量較大時可出現(xiàn)心悸、脈速、口渴等早期失血性休克代償癥狀。通常需要緊急處理，將傷口開放，找到明確的出血點并結扎。
喉返神經損傷早期就可以發(fā)現(xiàn)，術后患者立即出現(xiàn)聲嘶、喝水嗆咳等癥狀。但有時患者由于熱力或者其他原因的損傷，也可以表現(xiàn)為72小時后的漸進的聲嘶。這種情況通?？稍?周-2個月內自行恢復，其間可以用一些維生素B族或激素類口服藥。如果神經離斷則恢復困難，往往3個月后需要對側聲帶過度活動進行代償，恢復后音量較小，聲音略低沉。
手術范圍較廣時，可以出現(xiàn)甲狀旁腺功能暫時低下，表現(xiàn)為手腳麻木，口周針刺感，重者可引起肌肉抽搐。需要立即補充鈣劑，輕者給予口服補鈣，重者需要靜脈里給鈣。通常可在1個月內恢復，如果超過6個月不能恢復，則定義為永久性甲狀旁腺功能低下，需要進一步評估及治療。
血清腫和淋巴瘺往往出現(xiàn)在術后的3-5天，根據程度需要進行相應的治療，輕者需要穿刺引流，重者需要再次手術封閉瘺口。
感染出現(xiàn)在術后5天以后，極為少見，多半繼發(fā)于淋巴瘺等原因，需要抗炎及針對病因的治療。
甲狀腺癌根治術屬于精細的中型手術，在操作精細的前提下，患者往往可以很快痊愈。在發(fā)達國家，甲狀腺癌往往屬于日間手術，早晨住院，晚上出院。在創(chuàng)傷小、止血確定的情況下，往往可以不用放置引流，這樣可以明顯減少瘢痕形成，加速傷口的愈合。在筆者的手術中，很少需要放置引流。
患者完全康復后，需要定期來門診復查。在TSH的調整同時進行腫瘤的監(jiān)控。由于甲狀腺癌發(fā)展慢，有時甲狀腺癌的復發(fā)出現(xiàn)在手術后10年之久，甚至時間更久。因此，甲狀腺癌術后需要進行長久的隨訪及監(jiān)控。
15、甲狀腺癌復查過程中出現(xiàn)了新的淋巴結怎么辦？
淋巴結屬于免疫器官，全身可以多達8千枚淋巴結。頭頸部由于局部炎癥等原因刺激，經常可以表現(xiàn)為淋巴結增生。遇到這種情況不用過度擔心，專業(yè)的醫(yī)生可以根據這些淋巴結的臨床及影像學檢查作出初步的判斷。如果淋巴結呈圓形，失去了正常的靶環(huán)狀結構，表現(xiàn)出點狀鈣化、囊性變、淋巴結門結構消失等惡性征象，往往提示出現(xiàn)了淋巴結的轉移，如果鑒定有困難，還可以通過組織病理學證實。即使甲狀腺癌出現(xiàn)了淋巴結轉移，一般仍然有機會手術切除及進行碘治療。大多數(shù)的淋巴結定期隨訪即可。