![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/EF/39/A3C89DE36F8FF4BE176C4EC24B1AEF39.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
立體定向放射治療（SBRT）俗稱X刀，是近些年在放療領域取得的一個突破性及里程碑意義的治療手段。SBRT在早期非小細胞肺癌中取得了很好的有效率和長期生存，達到與手術相媲美的效果。在晚期寡轉移的治療中，也取得了很好的療效。與免疫藥物聯(lián)合使用，到達1+1>2的協(xié)同治療效果。與手術相比，立體定向放射治療無創(chuàng)、無麻醉、無痛苦，而且相對來講風險也比較小，對一些高齡的老年人、有基礎疾病不能耐受手術的早期非小細胞肺癌患者是更合適的治療選擇。
SBRT在早期非小細胞肺癌的研究
2003年，印第安納大學McGarry首次報道了采用SBRT治療早期非小細胞肺癌的前瞻性臨床研究結果，2年控制率達到95%，總生存率55%。2010年發(fā)表在JAMA上的RTOG0236臨床試驗結果顯示：SBRT治療早期非小細胞肺癌的3年無病生存和總生存率分別為48.3%和55.8%，從此奠定了SBRT成為治療不可手術早期非小細胞肺癌患者標準治療的基礎。2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南推薦，SBRT成為不可手術的早期非小細胞肺癌的首選治療。
2015年，美國MD安德森癌癥中心的張玉蛟教授合并了STARS和ROSEL的兩項獨立的、臨床3期隨機對照研究結果，對比了SBRT和手術切除治療可手術切除Ⅰ期非小細胞肺癌患者的療效。研究納入59例患者并隨機分配至立體定向放療和手術治療組（31例和27例）。SBRT組和手術治療組的中期隨訪時間分別40.2個月和35.4個月，可評估3年生存率為95%和79%，3年無復發(fā)生存率為86%和80%。研究顯示，除手術外，立體定向放療是可切除Ⅰ期肺癌患者的另一個治療選擇。這項研究結果于2015年刊登在（LancetOncol）雜志。2018年，美國臨床腫瘤協(xié)會也正式批準SBRT作為早期不可手術非小細胞肺癌的標準治療。
2021年張玉蛟教授對修訂過的STARS研究（revisedSTARS）進行了前瞻性分析。研究結果發(fā)現(xiàn)，本組患者的3年和5年生存率分別為91%和87%，SBRT治療耐受性良好，無4~5級毒性，3級呼吸困難、2級肺炎和2級肺纖維化各1例（1%），無嚴重不良事件。傾向匹配肺葉切除術聯(lián)合縱隔淋巴結清掃術隊列的3年和5年OS率分別為91%和84%。由于立體定向放療治療后3年OS率不低于肺葉切除術聯(lián)合縱隔淋巴結清掃術組的觀察值，因此非劣效性成立。通過多變量分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的生存率沒有顯著差異；5年肺癌特異性生存率則分別是92%和93%（P=0.69）。研究提示，對于可手術的IA期非小細胞肺癌患者，SBRT治療后長期生存率并不低于肺葉切除術聯(lián)合縱隔淋巴結清掃術治療，SBRT對于該類患者有治療價值，但強烈建議對患者進行多學科管理。2021年4月，這項研究的摘要被美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會收錄后并予以公布，隨后于同年9月，發(fā)表在LancetOncol雜志。
SBRT在晚期非小細胞肺癌寡轉移的研究
2016年，MD安德森癌癥中心的Gomez等率先報道了一項Ⅱ期的隨機對照研究，研究結果顯示：寡轉移灶≤3個，標準一線化療后，對比維持治療或觀察，（SBRT或手術）局部治療組無進展生存期顯著延長，中位無進展生存期局部治療組為11.93個月、維持治療組為3.9個月，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0054）。1年無進展生存率局部療組為48%，維持治療組為20%，局部治療組的總生存為41.2個月，維持治療或觀察組的總生存為17.0個月（P=0.017）。這些研究結果均顯示在Ⅳ期寡轉移患者中，對原發(fā)灶及轉移灶進行局部治療（SBRT或手術）能夠延長患者的無進展生存，從而獲得更長的總生存獲益。
2018年，我們團隊在全球率先報道了一組有關非小細胞肺癌EGFR敏感突變寡轉移患者接受包括SBRT為主的局部消融治療的結果。研究發(fā)現(xiàn)，在145例EGFR敏感性突變寡轉移患者中，有51（35.2%）例患者原發(fā)病灶和寡轉移灶全部接受局部消融治療（All-LAT組），55（37.9%）例患者原發(fā)灶或轉移灶部分接受局部消融治療（Part-LAT組），39（26.9%）例患者原發(fā)病灶及轉移灶均未接受局部消融治療（Non-LAT組）。中位無進展生存期在All-LAT組、Part-LAT組和Non-LAT組分別為20.6月、15.6月和13.9月(P＜0.001)。中位生存期在All-LAT組、Part-LAT組和Non-LAT組分別為40.9月、34.1月和30.8月(P＜0.001)。對所有部位進行局部消融治療與對部分部位進行局部消融治療或不進行局部消融治療相比，顯著地延長了患者的生存期，接受局部消融治療毒副反應小，是EGFR突變的非小細胞肺癌寡轉移患者一線接受EGFR靶向治療的合適治療選擇。
2018年，Simmons綜合癌癥中心的Iyengar等報道了一項Ⅳ期寡轉移患者接受化療維持治療對比化療維持治療聯(lián)合立體定向放療的Ⅱ期隨機對照研究，研究結果顯示化療維持治療聯(lián)合立體定向放療組的中位PFS達到9.7個月，顯著長于化療維持治療組的中位無進展生存期（3.5個月）（P=0.01）。
2020年四川省人民醫(yī)院Wang等在ASCO報道了一項有關一線EGFR靶向聯(lián)合或不聯(lián)合早期積極的局部放療治療EGFR突變陽性寡轉移非小細胞肺癌的III期隨機對照SINADS研究，研究結果顯示，靶向聯(lián)合放療較單純靶向治療展現(xiàn)出明顯的獲益（無進展生存期：靶向聯(lián)合放療20.2月vs單純靶向組12.5月，P＜001，中位生存期：靶向聯(lián)合放療25.50月vs單純靶向組17.4月，P＜001）。
SBRT聯(lián)合免疫治療在晚期非小細胞肺癌中的研究
2019年Bauml等報道了一項帕博利珠單抗用于寡轉移非小細胞肺癌患者行立體定向放療后的II期研究，旨在評估立體定向放療后加用帕博利珠單抗是否能改善寡轉移非小細胞肺癌患者的預后。研究結果顯示，患者的中位無進展生存期為19.1個月（95%CI，9.4～28.7個月），顯著高于6.6個月的歷史中位數(shù)（P=0.005）。12個月時的總體生存率為90.9%，24個月為77.5%。
2019年發(fā)表在JAMAOncol上的荷蘭的PEMBRO-RT研究是首個隨機、多中心、平行對照的II期臨床研究，比較晚期非小細胞肺癌(≥2線)PD-1治療前單一轉移灶體部立體定向放射治療與否對帕博利珠單抗療效影響。主要終點是客觀有效率（至少有兩個病灶，一個可測量評估，一個適合局部SBRT治療）。研究結果提示客觀有效率從對照組的18%提高到了36%（P=0.07），無進展生存期從1.9個月延長到了6.6個月（P=0.19），總生存期從7.6個月延長到了15.9個月（P=0.16）。
SBRT已成為早期非小細胞肺癌的重要根治性手段，尤其在不可手術或拒絕外科手術的患者中是首選的治療手段，在晚期非小細胞肺癌寡轉移或寡進展中也起著非常重要的作用。隨著中國老齡化社會的到來，肺癌早期發(fā)現(xiàn)以及不可手術的患者將會逐漸增多，SBRT治療的作用和地位也將變得更為更加重要。隨著靶向及免疫時代的到來，SBRT在非小細胞寡轉移或寡進展治療中的作用愈為明顯。