![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/8E/FB/952AECB5C78E465A07E80B8CCE4F8EFB.jpeg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要： 多數(shù)青少年以發(fā)熱伴有皮疹來就診，初步判斷涉及發(fā)熱伴皮疹的鑒別診斷，需要判斷可能引起的疾病，如麻疹、風(fēng)疹、水痘、藥物疹、猩紅熱等。如該病例患者以發(fā)熱咽痛伴皮疹2天來就診，根據(jù)查體及檢查結(jié)果診斷為猩紅熱，給予抗生素等藥物治療后好轉(zhuǎn)。而猩紅熱為鏈球菌感染，延誤治療可能出現(xiàn)并發(fā)癥，所以早期明確診斷至關(guān)重要。
【基本信息】男、16歲
【疾病類型】猩紅熱、肺炎
【就診醫(yī)院】遼寧省人民醫(yī)院
【就診時(shí)間】2019年4月
【治療方案】隔離+抗感染治療(阿奇霉素靜脈點(diǎn)滴)+免疫增強(qiáng)劑(薄芝糖肽注射液)+抗菌素
【治療周期】住院治療9天，15天后門診復(fù)診
【治療效果】各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)、病情痊愈
一、初次面診
患者以發(fā)熱、咽痛伴皮疹2天為主訴來院?；颊?天前開始發(fā)熱，伴有咽痛，體溫波動于37.6℃左右，1天內(nèi)出現(xiàn)皮疹，主要分布在頭頸部，伴有皮膚瘙癢，以為是過敏，便自行服用地塞米松、依巴斯汀治療，今日發(fā)現(xiàn)皮疹明顯增多來院。查體后發(fā)現(xiàn)體溫37.1℃，咽部充血明顯，扁桃體無腫大，草莓舌，頭面部、頸部、軀干均有密集的粟粒樣皮疹，呈針尖大小，部分皮疹融合，疹間皮膚充血，雙肺呼吸音粗，可聞及少量水泡音。化驗(yàn)血常規(guī)提示白細(xì)胞14.5×10^9/L ，中性粒細(xì)胞比例87.4％，肺CT提示雙肺少許炎癥。
診斷引發(fā)該癥狀的疾病類型，需要對發(fā)熱伴有皮疹性的疾病，如水痘、猩紅熱、麻疹、風(fēng)疹、藥疹幾種進(jìn)行區(qū)分。而從發(fā)熱后的出疹時(shí)間和皮疹形態(tài)看，可以除外水痘（病毒感染，24小時(shí)出疹，一般經(jīng)過斑疹-丘疹-皰疹-結(jié)痂的過程）、麻疹（病毒感染，發(fā)熱后3-4天才出疹，皮疹為大小不一的斑丘疹），風(fēng)疹（病毒感染，24小時(shí)出疹，皮疹形態(tài)多變），藥疹（有用藥史）。綜合以上，結(jié)合患者有發(fā)熱、咽峽炎、典型猩紅熱樣皮疹，血常規(guī)提示細(xì)菌感染，初步診斷猩紅熱并發(fā)肺炎，向家屬交代需要隔離并抗感染治療，預(yù)計(jì)住院1周以上。
二、治療經(jīng)過
入院后患者及家屬對因合并肺炎比較焦慮，給與患者及家屬一定的心理疏導(dǎo)和病情交代，增強(qiáng)了患者對治療的信心。按照猩紅熱的診療規(guī)范，需要進(jìn)行呼吸道隔離治療，給患者完善常規(guī)檢查及詳細(xì)詢問病史，追問出患者10天前患有結(jié)膜炎應(yīng)用過左氧氟沙星及氧氟沙星眼膏外用治療，由于是外用藥物，所以不考慮是藥物引起的猩紅熱樣皮疹。結(jié)合病史及各項(xiàng)檢查及病原學(xué)結(jié)果，確診為猩紅熱并發(fā)肺炎。由于該患者有青霉素及頭孢過敏史，所以選擇阿奇霉素靜脈點(diǎn)滴。同時(shí)為了盡快恢復(fù)，給予患者一定的免疫增強(qiáng)劑，如薄芝糖肽注射液。
三、治療效果
患者并發(fā)肺炎，降鈣素原明顯升高，所以治療療程需要延長，但該患者治療效果比較明顯，入院后患者未再發(fā)熱，咽峽炎逐漸好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸消退，皮膚瘙癢減輕，皮疹有少量脫屑現(xiàn)象。1周后復(fù)查各種異常指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，血常規(guī)白細(xì)胞正常，嗜酸性粒細(xì)胞比例8.5％（升高），降鈣素原下降、CRP下降，繼續(xù)鞏固治療后于住院9天復(fù)查，顯示患者病情痊愈，予以出院。并囑患者出院后繼續(xù)口服抗菌素治療，半個(gè)月后來院復(fù)查肺CT、血常規(guī)等檢查。
四、注意事項(xiàng)
很高興患者治療后病情痊愈，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)，但還需注意幾點(diǎn)：
1、出院后繼續(xù)口服抗菌素治療，不要自行停藥，并時(shí)刻觀察病情，半個(gè)月后來院復(fù)查；
2、猩紅熱不是終生免疫，可能再感染鏈球菌，所以病情恢復(fù)后建議逐漸增加運(yùn)動量，養(yǎng)成良好的健身習(xí)慣，提升機(jī)體免疫力，并且出院后保持清淡飲食，有助于病情的完全恢復(fù)；
3、猩紅熱皮疹為充血性皮疹，可伴有皮膚瘙癢，出疹后會有脫屑現(xiàn)象，屬正常現(xiàn)象，不必恐慌。一般皮疹越嚴(yán)重，脫屑越明顯，不會留有疤痕。但瘙癢時(shí)，盡量不要搔抓，一旦抓破會引起皮膚細(xì)菌感染，還會遺留瘢痕。
五、個(gè)人感悟
1、猩紅熱主要以發(fā)熱、咽峽炎、典型皮疹為特點(diǎn)，為細(xì)菌感染，所以，白細(xì)胞總數(shù)升高可達(dá)（10-20）×10^9/L，中性粒細(xì)胞在80％以上，這可與病毒引起的發(fā)熱伴皮疹性疾病，如水痘、麻疹、風(fēng)疹相鑒別。水痘、麻疹、風(fēng)疹化驗(yàn)血常規(guī)通常提示白細(xì)胞正?；蚪档停瑔魏嘶蛄馨图?xì)胞比例會有所升高。藥物引起的皮疹可以表現(xiàn)為猩紅熱樣皮疹，也可以伴有皮膚瘙癢，血嗜酸性粒細(xì)胞升高，而猩紅熱出疹后嗜酸性粒細(xì)胞也可增多，且有時(shí)與藥疹難以區(qū)分，所以需要詳細(xì)詢問患者是否有用藥史，以區(qū)分藥疹與猩紅熱；
2、出現(xiàn)發(fā)熱皮疹要積極就醫(yī)檢查，判斷是哪種疾病引起的，并進(jìn)行對癥治療。如果是猩紅熱引起的，首選青霉素，所以如果青霉素過敏，要及早告知醫(yī)生，可以應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素、阿奇霉素等。癥狀緩解后也要遵醫(yī)囑用藥加強(qiáng)疾病的改善，并出院后定時(shí)復(fù)查，以確保疾病康復(fù)。