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（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關信息已進行處理）

摘要：橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，也屬自身免疫性甲狀腺炎，少部分患者于病程的早期有甲亢癥狀，稱為橋本甲亢。本文患者因高熱、惡心、嘔吐、腹瀉就診，血常規(guī)沒有特別明顯的炎癥表現(xiàn)，為甲狀腺激素水平明顯升高導致的甲亢危象，診斷為橋本甲狀腺炎，經(jīng)過及時的抗甲狀腺藥物等治療轉(zhuǎn)危為安。

【基本信息】女、45歲

【疾病類型】橋本甲狀腺炎

【就診醫(yī)院】北京醫(yī)院

【就診時間】2020年5月

【治療方案】藥物治療（氯化鉀注射液、葡萄糖酸鈣注射液、葡萄糖注射液、丙硫氧嘧啶片、鹽酸普萘洛爾片、注射用氫化可的松琥珀酸鈉）

【治療周期】住院治療10天，3個月門診隨訪

【治療效果】病情已得到控制，各項指標均在好轉(zhuǎn)

一、初次面診

患者入院前3天于勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達40℃，伴有心慌、多汗、惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院輸液治療(具體藥物不詳)后無好轉(zhuǎn)?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年余，平時口服卡托普利降血壓，體格檢查體溫39.4℃，脈搏145次/分，呼吸20次/分，血壓160/80mmHg，神志清晰、精神萎靡，無突眼，甲狀腺Ⅱ度腫大，無壓痛，未聞及明顯血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心律整齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，雙下肢無脛前黏液性水腫，以“高熱查因，急性腸胃炎”入院。

二、治療經(jīng)過

入院后查血常規(guī)，白細胞8.9×10^9/L，中性粒細胞70％，淋巴細胞25％；尿便常規(guī)無異常；查24h心電圖，竇性心動過速，陣發(fā)性心房顫動；查胸部X線片，心、肺、膈無異常；甲狀腺功能顯示FT3 69.4pg/ml（2.3-4.2）、FT4 70.4pmol/L（11.5-22.7）?TSH 0.09mIU/L（0.35-5.5），抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)＞1300IU/mL（0-34）?甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)＞500IU/mL（0-115），甲狀腺B超顯示甲狀腺左右葉回聲不均勻 (橋本甲狀腺炎)（見圖1），甲狀腺細針穿刺病理學檢查可見甲狀腺實質(zhì)細胞肥大和增殖，較多淋巴細胞(見圖2)，綜合檢查得知患者存在橋本甲亢合并甲亢危象，診斷為橋本甲狀腺炎?入院后馬上行心電監(jiān)護、吸氧、監(jiān)測24h出入量，并予物理降溫，氯化鉀注射液、葡萄糖酸鈣注射液等維持電解質(zhì)平衡，葡萄糖注射液補充能量治療。明確診斷后即予丙硫氧嘧啶片、鹽酸普萘洛爾片口服，注射用氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注治療。 

圖1

圖2

三、治療效果

治療3天后患者心率下降至89次/分，體溫下降至正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。此后將丙硫氧嘧啶片減量口服維持治療，注射用氫化可的松琥珀酸鈉逐漸減量至1周后停用，住院10天出院，出院6周后復查甲狀腺功能正常，出院3個月后復診，情況穩(wěn)定，未再出現(xiàn)不適癥狀。

四、注意事項

很高興經(jīng)過治療患者病情已得到控制，各項指標均在好轉(zhuǎn)，出院后患者仍需小劑量服用抗甲狀腺藥物，因此需要定期復查監(jiān)測甲功，根據(jù)TSH、FT3、FT4等指標調(diào)節(jié)抗甲狀腺藥物用量。要注意，大部分橋本氏甲狀腺炎患者的甲亢是一過性的，后續(xù)隨著甲狀腺組織破壞，可能進展為甲狀腺功能減退癥，因此要根據(jù)甲功水平調(diào)節(jié)藥物，如果出現(xiàn)TSH上升，就要及時停用抗甲狀腺藥物，甚至要加上左甲狀腺素鈉片口服治療。

五、個人感悟

橋本甲狀腺炎中的少部分患者于病程的早期有甲亢癥狀，稱為橋本甲亢。橋本甲亢一般不需要抗甲狀腺藥物治療，以免發(fā)生甲減，甲亢癥狀明顯者可予小劑量抗甲狀腺素藥物。但在受精神刺激、感染、甲狀腺手術前準備不足等情況下，可出現(xiàn)橋本甲亢也可誘發(fā)甲亢危象，若搶救不及時，病死率可達75％，一旦發(fā)生甲亢危象，需盡早、足量給予糖皮質(zhì)激素類藥物治療以降低病死率。該例患者既往未規(guī)律診治過橋本甲狀腺炎，本次以甲亢危象起病，病情危急，由于患者有胃腸道癥狀，容易誤診為急性胃腸炎，一定不能忽視化驗檢查結(jié)果和生命體征、臨床癥狀不吻合的地方，充分考慮所有的可能性，才能避免漏診誤診。