![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/0F/9C/43C5C7BF2E981AD9BB4D729650A00F9C.jpeg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
顱腦外傷已成為繼心臟病、惡性腫瘤、腦血管病之后的第四位死因，大多為墜落傷、斗毆或交通事故造成，發(fā)生率僅次于四肢傷，居創(chuàng)傷的第二位。
輕型的顱腦外傷恢復(fù)后?？沙霈F(xiàn)頭痛、頭昏、焦慮、注意力難以集中、抑郁等后遺癥狀，嚴(yán)重的顱腦外傷幸存者亦常出現(xiàn)各種不同程度的功能障礙，如偏癱、失語、記憶缺失、感知及認(rèn)知障礙等并發(fā)癥和后遺癥，部分特重型顱腦外傷呈持續(xù)性植物狀態(tài)。
由于顱腦外傷的類型、并發(fā)癥和后遺癥較多，因此康復(fù)治療應(yīng)貫穿顱腦外傷治療的全過程。就顱腦外傷而言，有些功能可以恢復(fù)如前，有些功能是不可能完全恢復(fù)的。對于能夠完全恢復(fù)的功能應(yīng)采用各種療法促使其早日恢復(fù)。對于不能完全恢復(fù)的功能，應(yīng)當(dāng)使患者正確的理解與認(rèn)識病情，順應(yīng)功能受累情況，最大限度地尋求代償功能，減輕后遺癥，以恢復(fù)患者日常生活或社會生活。
功能障礙
軀體體方面
（1）癱瘓：如負(fù)責(zé)肌張力和肌肉反射的大腦高級中樞受損，可累及所支配肢體，初期多為軟癱，后期多出現(xiàn)痙攣。
（2）運(yùn)動失調(diào)：肌肉收縮和張力失調(diào)導(dǎo)致運(yùn)動失調(diào)，多由小腦損傷引起肌肉收縮的不協(xié)凋和速度、時間和方向上的不準(zhǔn)確。
（3）平衡和直立反應(yīng)的障礙：大腦中樞受損使保持平衡的姿勢調(diào)整反應(yīng)產(chǎn)生紊亂。
（4）感覺障礙：由于大腦皮層的感覺區(qū)域受損引起感覺異?；蛉笔?，還可出現(xiàn)觸覺辨別（痛覺、溫度覺、實(shí)體覺）紊亂。也可因腦部處理中樞損傷出現(xiàn)特殊感覺的功能紊亂，如視覺、聽覺、味覺、嗅覺和知覺的異常。
（5）言語功能障礙：構(gòu)音障礙較多見。
（6）顱神經(jīng)損傷：多見面神經(jīng)、聽神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和視神經(jīng)。
（7）遲發(fā)性癲癇：受傷1周后才出現(xiàn)的癲癇，一般由瘢痕、粘連和慢性含鐵血黃素沉積的刺激所致。
認(rèn)知方面
（1）注意力和集中力下降；
（2）記憶缺失、記憶力下降，學(xué)習(xí)能力下降；
（3）知覺障礙：空間關(guān)系問題、體像障礙，失認(rèn)和失用；
（4）語言障礙：失語是最常見的問題。
心理和社會方面
顱腦外傷的恢復(fù)早期階段，患者可能表現(xiàn)出行為上的紊亂和心理社會能力方面的功能低下，包括情緒不穩(wěn)、攻擊性行為、沖動和焦慮不安、定向力障礙、挫敗感、否認(rèn)和抑郁等。
早期康復(fù)
昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，處于對外界刺激無反應(yīng)狀態(tài)，而且不能被喚醒去認(rèn)識自己或周圍環(huán)境，對強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺醒。大約有10％的患者在傷后1個月仍無反應(yīng)即進(jìn)入植物狀態(tài)。后期可能從昏迷中蘇醒并逐漸恢復(fù)功能，昏迷時間再延長，即稱為持續(xù)性植物狀態(tài)，時間愈長，恢復(fù)可能性愈小。
昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（GCS）
睜眼（Ｅ）、語言表現(xiàn)（Ｖ）和肢體運(yùn)動（Ｍ）三個因素；
輕型：13-15分，傷后昏迷時間在30分鐘以內(nèi)；
中型：9-12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6小時；
重型：3-8分，傷后昏迷時間在6小時以上，或傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者。
有人將3-5分者由重型分出，列為特重型。
綜合康復(fù)治療措施
應(yīng)盡早采取措施避免發(fā)生嚴(yán)重的腦缺血、缺氧，嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓和血?dú)庵?，及時排除顱內(nèi)血腫，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止一切可能發(fā)生的合并癥，使病情盡快趨于穩(wěn)定，防止持續(xù)性植物狀態(tài)的發(fā)生。
（1）維持營養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)平衡
昏迷患者鼻飼飲食，所提供的熱量宜根據(jù)功能狀態(tài)和消化功能逐步增加，不低于每天每千克體重30-50cal，蛋白質(zhì)供應(yīng)量每天每千克體重在1g以上，以維持正氮平衡，補(bǔ)充必要的電解質(zhì)，及時糾正水電解質(zhì)紊亂。如果口服和鼻飼不能達(dá)到基本營養(yǎng)要求，可行胃造瘺進(jìn)食。
（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝藥物
及時給予促神經(jīng)營養(yǎng)和代謝活化劑、蘇醒劑，如應(yīng)用抗抑郁藥、抗震顫藥、內(nèi)源性阿片類受體阻滯劑也有一定的促醒功效。改善腦血液供應(yīng)，提高氧含量，可行高壓氧治療。
（3）注意肢體良姿位擺放
應(yīng)注意體位擺放、良肢位的處理，尤其注意防止下肢屈曲攣縮和足下垂畸形。
肢體被動活動，定期翻身，防止壓瘡。開始肢體被動運(yùn)動和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直攣縮和肌肉萎縮。應(yīng)遵循先下肢，后上肢，先大關(guān)節(jié)，后小關(guān)節(jié)的原則。
（4）聲音刺激、視覺（顏色）刺激、氣味刺激、熱刺激、冰刺激；低中頻電療、超聲波、動態(tài)磁刺激、強(qiáng)烈疼痛刺激等物理因子治療，以及推拿、按摩、針灸和矯形具治療等。
（5）預(yù)防并發(fā)癥
預(yù)防感染、失水、便秘、尿儲留及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，可適當(dāng)給予預(yù)防性藥物。不主張預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，對于確診的外傷后癲癇患者，可根據(jù)發(fā)作類型合理使用抗癲癇藥物。
恢復(fù)期康復(fù)
運(yùn)動功能康復(fù)
顱腦外傷后常發(fā)生廣泛和多灶性損傷，患者病情較復(fù)雜，可能既有錐體束損害又有錐體外系損害，常遺留偏癱、肌張力異常、共濟(jì)、平衡和協(xié)調(diào)功能障礙等后遺癥。主要可運(yùn)用PNF技術(shù)、Bobath技術(shù)、牽張技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)來促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)，如手功能的訓(xùn)練、軀干和骨盆的控制、下肢功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練，代償功能訓(xùn)練等。
（1）上肢功能
通常上肢功能恢復(fù)先從屈曲性聯(lián)合運(yùn)動開始，所以早期要鼓勵患者進(jìn)行這類聯(lián)合運(yùn)動，但到后期，這種聯(lián)合運(yùn)動可千擾正常活動功能，故應(yīng)采取抑制性的聯(lián)合運(yùn)動，也即發(fā)展伸肌的聯(lián)合運(yùn)動來抑制屈肌的聯(lián)合運(yùn)動。
可用多種刺激，包括聽覺（說明動作的組成或指令）、視覺（注視如何進(jìn)行）、觸覺（治療人員用手接觸肢體），最后對來自本體感受器的刺檄做出反應(yīng)，進(jìn)行有目的性的動作（如取物、穿衣、進(jìn)食等）。當(dāng)引發(fā)隨意活動后，即應(yīng)注意加強(qiáng)肌力練習(xí)。上肢應(yīng)多注意伸肌肌力，以促進(jìn)肌力的平衡。
（2）下肢功能
對于足嚴(yán)重跖屈、爪狀趾、踝內(nèi)翻的患者，可將足底的承重點(diǎn)轉(zhuǎn)移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈。
對健側(cè)肢體則應(yīng)發(fā)展其活動能力，若優(yōu)勢側(cè)與患肢為同側(cè)，則應(yīng)盡力發(fā)展健側(cè)的各種代償功能，如寫字、進(jìn)食、梳洗等。如健側(cè)用力時，患側(cè)出現(xiàn)痙攣，則需避免健側(cè)過于用力和作抗阻活動。
扶物下蹲法：單或雙手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩同寬，慢慢下蹲后再起立，反復(fù)進(jìn)行3-5分鐘。
患肢擺動法：單或雙手前伸或側(cè)伸扶住固定物，單足負(fù)重而立，患肢前屈、后伸、內(nèi)收、外展擺動3-5分鐘?；蛉⊙雠P位，雙下肢伸直，雙手置于體側(cè)，患肢直腿抬高到一定限度，作內(nèi)收、外展5-10分鐘。
內(nèi)外旋轉(zhuǎn)法：手扶固定物站立，單足略向前伸，足跟著地，作內(nèi)旋和外旋3-5分鐘。或患者取仰臥位，雙下肢伸直，雙足與肩等寬，雙手置于體側(cè)，以足跟為軸心、雙足尖及下肢作內(nèi)旋、外旋活動5-10分鐘，以功能受限嚴(yán)重一側(cè)為主。
屈髖法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢自然分開，以雙足下部為軸心，反復(fù)作屈髖屈膝運(yùn)動3-5分鐘，以髖關(guān)節(jié)受限嚴(yán)重側(cè)為主，幅度、次數(shù)逐漸增加。
開合法：患者正坐于椅、凳上，髖膝踝關(guān)節(jié)各成90°，雙足分開，以雙足間為軸心，做雙膝外展，內(nèi)收運(yùn)動3-5分鐘。或患者取俯臥位，雙膝與肩同寬，下肢伸直，雙手置于胸前上方，然后屈膝90°，以雙膝前部作軸心，作小腿內(nèi)收、外展活動5-10分鐘，以髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重一側(cè)為主，幅度、次數(shù)逐漸增加。
蹬空屈伸法：患者仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙下肢交替屈髖屈膝，使小腿懸于空中，蹬車運(yùn)動5-10分鐘，以屈曲髖關(guān)節(jié)為主，幅度、次數(shù)逐漸增加。
認(rèn)知障礙的康復(fù)治療
大腦的高級功能主要包括認(rèn)知、感知、學(xué)習(xí)與記憶、言語、情緒和情感等，顱腦外傷患者多有認(rèn)知和行為障礙，對康復(fù)造成一定的困難。
（1）注意力和集中力的訓(xùn)練
①猜測游戲：取兩個透明玻璃杯和一個彈球，讓患者注視術(shù)者將一個杯覆扣在彈球上，并指出有彈球的杯子，反復(fù)數(shù)次。無誤后改用兩個不透明的杯子，操作同上，反復(fù)數(shù)次。成功后改用更多的杯子或更多不同顏色的球，扣上后讓患者分別指出有各種顏色彈球的杯子，反復(fù)數(shù)次。
②刪除作業(yè)：在一張白紙上寫幾個大寫的漢語拼音字母如KBLRBPYO（亦可用數(shù)字、圖形），讓患者用鉛筆刪除術(shù)者指定的字母，如B。再改寫字母的順序和規(guī)定要刪的字母，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，成功后增加字母的行數(shù)和難度。
③時間感：要求患者按命令啟動秒表，并于10秒鐘時停止秒表，然后將時間逐漸延長至1分鐘，當(dāng)誤差小于1-2秒時，改為不讓患者看表，啟動后讓他心算到10秒時停止，然后將時間延長，到2分鐘時停止，每10秒的誤差不得超過1.5秒。達(dá)到要求后改為一邊與患者交談，一邊讓患者進(jìn)行上述訓(xùn)練，使患者盡量控制自己不因交談而分散注意力。
④作業(yè)療法：編織、木工、拼圖練習(xí)等。
（2）記憶的訓(xùn)練
①視覺記憶：先將3-5張繪有日常用品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看5秒，然后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目。
②編故事：把要記憶的內(nèi)容按患者的習(xí)慣和愛好編成故事，有助于記憶。
③作業(yè)療法：木工、粘土作業(yè)、鑲嵌、投箭等。
在日常生活中應(yīng)注意：
①建立恒定的每日活動常規(guī)，讓患者不斷地重復(fù)和練習(xí)；
②耐心細(xì)聲地向患者提問和下命令；
③從簡單到復(fù)雜進(jìn)行練習(xí)，將整個練習(xí)分解成若干小部，先一小部一小部地訓(xùn)練，成功后再逐步聯(lián)合；
④利用視、聽、觸、嗅和運(yùn)動等多種感覺輸入來配合訓(xùn)練；
⑤每次訓(xùn)練時間要短，記憶正確時要及時頻繁地給以獎勵；
⑥讓患者分清重點(diǎn)，先記住最必須的事，不去記憶一些無關(guān)的瑣事。
（3）思維的訓(xùn)練
思維包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程，往往表現(xiàn)在對問題的解決中。
①信息獲?。喝∫粡埉?dāng)?shù)氐膱?bào)紙，首先詢問患者有關(guān)報(bào)紙首頁的信息如大標(biāo)題、日期、報(bào)紙的名稱名稱等，如回答無誤，再讓其指出報(bào)紙中的專欄如體育、商業(yè)、分類廣告等。
回答無誤后，再訓(xùn)練他尋找特殊的消息，如兩個球隊(duì)比賽的比分、某電影院上映的電影等，回答無誤后，再訓(xùn)練尋找一些需要患者自己作出決定的消息。
②排列數(shù)字：給患者三張數(shù)字卡，讓其由小到大排列，然后每次再多給一張卡，讓其根據(jù)數(shù)字的大小插進(jìn)已排好的三張卡之間。正確無誤后，再多給幾個數(shù)字卡，提問其中的共同之處，如哪些是奇數(shù)或偶數(shù)、哪些互為倍數(shù)等？
③分類：讓患者將多項(xiàng)物品名稱按物品用途分類、配對等。
④作業(yè)療法：圖畫合成、木工等。訓(xùn)練是多種多樣的，也并非一天內(nèi)就把某訓(xùn)練中的所以步驟都完成。訓(xùn)練無需特殊用品，出院后在家中還可繼續(xù)進(jìn)行，因此對患者家屬亦應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練，讓他們也掌握訓(xùn)練方法。
行為障礙的康復(fù)
對發(fā)作性失控和額葉攻擊，可用藥物治療和正懲罰法行為治療。對負(fù)性行為障礙，采用行為療法，如負(fù)懲罰法、成型法、代幣法等。也可以進(jìn)行作業(yè)治療，消除攻擊性情感。
心理康復(fù)
患者從健康的、具有一定工作能力情況下，突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹w功能障礙、需要他人照顧的狀態(tài)，會帶來極大的精神打擊和心理壓力。通常會出現(xiàn)情緒低落、抑郁、悲觀，甚至輕生的念頭。
因此，應(yīng)根據(jù)患者傷前的個性、智能水平和社會地位等來激發(fā)其精神貯備力，給予其心理支持，鼓勵患者面對現(xiàn)實(shí)，盡快消除其消極情緒，用積極的態(tài)度配合治療，樹立信心和醫(yī)務(wù)人員共同努力恢復(fù)或代償其失去的功能，回歸家庭，回歸社會。