![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/3A/A2/541AA230F30CC357032E10E4D76F3AA2.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
病例簡介：患者張某，女性，31歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸悶、心慌1月”來診?；颊?月前著涼后出現(xiàn)頭痛、全身酸痛，乏力，就診途中被出租車司機(jī)拒載（司機(jī)擔(dān)心患者有“甲流”），患者立刻出現(xiàn)心慌、胸悶，四肢發(fā)麻，感到“心臟病發(fā)了，自己快不行了”，驚恐萬分。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜均未見異常。心電圖示：竇性心動過速，HR：115次/min，T波倒置。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“病毒性心肌炎待排”，予補(bǔ)液支持治療，患者癥狀持續(xù)1個小時后緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院3天，期間未有類似癥狀發(fā)作。
出院后第3天，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)心慌、胸悶、透不過氣，伴強(qiáng)烈的瀕死感，癥狀出現(xiàn)后約10分鐘左右達(dá)高峰。再次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，心電圖示竇性心動過速，血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜均未見異常?；颊邎詻Q要求補(bǔ)液，補(bǔ)液后癥狀迅速緩解。此后類似癥狀每1-2天就要發(fā)作1次，甚至1天之內(nèi)出現(xiàn)2次，每次發(fā)作持續(xù)半個小時，在患者堅持補(bǔ)液后迅速緩解。并且經(jīng)常出現(xiàn)晚入睡困難，白天有游走性胸痛、食欲減退、反復(fù)擔(dān)心自己得了“甲流”、“心臟要出大問題”等，近2周來難以上班工作?；颊邔ο惹暗摹靶募⊙住痹\斷和治療提出質(zhì)疑，反復(fù)多次在多家醫(yī)院心內(nèi)科就診，行心肌酶譜、24小時動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查，均未見異常。即使心內(nèi)科專家多次告知其無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，但患者無法接受。
精神檢查：意識清，接觸主動，思維順暢，對健康狀況較多擔(dān)心，訴“每次發(fā)作時都覺得快要死了，不發(fā)的時候又提心吊膽，不知道什么時候再次發(fā)作”，表情憂慮，情緒緊張焦慮，語速快，求治欲望強(qiáng)烈，自知力存。
診斷：驚恐障礙
這是一個典型的驚恐障礙病例，患者的就診過程也反映了大多數(shù)驚恐障礙患者的求醫(yī)經(jīng)歷。驚恐障礙患者大多認(rèn)為自己得了心臟病，在驚恐發(fā)作時不斷到急診室或心內(nèi)科就診，反復(fù)進(jìn)行有關(guān)心臟病的各種檢查，被內(nèi)科醫(yī)生反復(fù)建議才到心理醫(yī)學(xué)科或精神科就診。
驚恐障礙的臨床特點
驚恐障礙是綜合醫(yī)院急診室最常見的焦慮障礙，以反復(fù)的驚恐發(fā)作為特征，1個月內(nèi)至少有3次或以上發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。雖以20～40歲最多見，但可發(fā)生在任何年齡。驚恐發(fā)作癥狀突如其來，通常無明顯誘因，1分鐘之前還好好的，突然感到自己不行了，多在10分鐘之內(nèi)達(dá)到發(fā)作高峰，一般30分鐘自然緩解，發(fā)作時患者意識清晰，事后能回憶發(fā)病過程。軀體癥狀有胸悶、胸痛、氣短、出汗，四肢麻木等，更突出的是心悸，心率可達(dá)180次／min，少數(shù)患者可能有血壓的異常增高（尤其是收縮壓）。精神癥狀除莫名的恐懼外，典型癥狀有瀕死感、失控感，擔(dān)心自己會發(fā)瘋，怕自己跳樓，怕拿刀砍人等；感覺客觀事物不真實了，陌生，象有層紗；或自我不真實感?；颊叱３：艚小?20”急救系統(tǒng)，但體格檢查除了心動過速以外通常無異常，癥狀常常在醫(yī)生進(jìn)行檢查時或甚至在看見醫(yī)護(hù)人員后即緩解。在發(fā)作間期，患者常因害怕再發(fā)作而有不安和恐懼感。
在臨床上，驚恐障礙極易被誤診為心血管疾病，如心絞痛、心肌炎等。事實上，有些患者發(fā)作時突然胸悶,心前區(qū)壓榨性疼痛,大汗淋漓,面色蒼白,四肢無力,頭痛,頭暈,視物模糊,有時有瀕死感，極度恐懼,癥狀和心絞痛極為相似，口服速效救心丸、心得安等藥也似乎有效,但不能預(yù)防發(fā)作。發(fā)作時心電圖通常表現(xiàn)為竇性心動過速，也偶有ST段壓低或T波倒置，間歇期大致正常。因此急診或內(nèi)科醫(yī)生常常難以鑒別，很多患者行冠狀動脈造影術(shù)顯示動脈無狹窄，服用擴(kuò)張血管的藥物后，依然有胸悶胸痛發(fā)作，情緒極度緊張，失眠，食欲減退，才到心理科或精神科就診。
另外，需要注意的是許多心血管和呼吸系統(tǒng)疾病也常常合并驚恐障礙，慢性心力衰竭和高血壓患者中驚恐障礙的患病率約為10％和13％。陣發(fā)性室上性心動過速、二尖瓣脫垂、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、美尼爾病的患者也常常合并驚恐障礙。合并驚恐障礙的患者，往往更為敏感，癥狀主訴比客觀體征嚴(yán)重得多，對疼痛難以耐受，特別害怕疾病和死亡，非常關(guān)注癥狀變化和各項檢查結(jié)果，經(jīng)常表現(xiàn)“一驚一乍”，總是反復(fù)問“怎么辦”，讓醫(yī)生感覺“很難纏”。驚恐障礙往往會加重原發(fā)疾病，延長病程，對患者的康復(fù)不利，因此及時地識別和處理驚恐障礙也是非常必要的。
當(dāng)然并不是說所有的驚恐發(fā)作都意味著患有驚恐障礙。軀體疾病，例如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、癲癇的部分復(fù)雜發(fā)作也會呈現(xiàn)典型的驚恐發(fā)作。