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coats病治療的一些方案

Coats病如不作治療，它的自然病程常持續(xù)發(fā)展至失明。治療主要是凝固病變血管使其閉鎖不再滲漏；血管滲漏終止后，原有的視網(wǎng)膜內(nèi)及視網(wǎng)膜下的滲出，將被逐步吸收而消失。早期當(dāng)血管及滲出病變限于周邊時(shí)，治療后有望保留正常視力。但當(dāng)病情進(jìn)入后期，黃斑區(qū)大量滲出甚至出現(xiàn)機(jī)化時(shí)，永久性視力障礙則不可避免。參照Shield等的報(bào)道及筆者的經(jīng)驗(yàn)，處于第一期，僅有周邊毛細(xì)血管擴(kuò)張，不伴視網(wǎng)膜滲出，也不影響視力的病例，可能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不發(fā)展，可以觀察。第二期：毛細(xì)血管擴(kuò)張伴附近視網(wǎng)膜黃白色滲出，使用激光封閉擴(kuò)張的毛細(xì)血管（兒童可用間接眼底鏡輸出激光），防止?jié)B出繼續(xù)增加。第三期：毛細(xì)血管擴(kuò)張伴滲出性視網(wǎng)膜脫離，此時(shí)因視網(wǎng)膜已有脫離，激光無(wú)法對(duì)色素上皮起治療作用，須改用冷凝。頂壓冷凝頭驅(qū)走病變區(qū)的視網(wǎng)膜下液后，冷凝能夠達(dá)到異常血管而起治療作用。第四期：視網(wǎng)膜全脫離，高度脫離的視網(wǎng)膜即使用冷凝也難奏效。對(duì)于1～2個(gè)象限病變，只能通過(guò)手術(shù)放出視網(wǎng)膜下液后，再冷凝擴(kuò)張的毛細(xì)血管，由于1次冷凝可能不足以封閉所有異常血管，在病變處加一外加壓，便于術(shù)后再施激光治療。如3～4個(gè)象限都有毛細(xì)血管擴(kuò)張及視網(wǎng)膜全脫離時(shí)，以選擇玻璃體手術(shù)為宜。術(shù)中經(jīng)鞏膜穿刺或內(nèi)路切開(kāi)視網(wǎng)膜放出視網(wǎng)膜下液，見(jiàn)到黃色夾雜著閃亮的膽固醇結(jié)晶的視網(wǎng)膜下液更可幫助我們明確診斷。經(jīng)放液，視網(wǎng)膜復(fù)位后，眼內(nèi)激光對(duì)準(zhǔn)每一異常血管及附近的無(wú)灌注區(qū)作光凝。嚴(yán)重病例作1次光凝估計(jì)不能完全封閉異常血管時(shí)，可考慮注入硅油，使視網(wǎng)膜保持復(fù)位狀態(tài)，以便術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行激光治療。待擴(kuò)張的毛細(xì)血管消失，視網(wǎng)膜復(fù)位，通常6～8個(gè)月后可取出硅油。我們?cè)鴮?duì)10例晚期Coats病伴發(fā)高度視網(wǎng)膜脫離的病例進(jìn)行了玻璃體手術(shù)及術(shù)中光凝治療。9例已取出硅油，經(jīng)過(guò)1～5年，平均3年的隨訪，視網(wǎng)膜均復(fù)位，視力維持原狀或稍有提高，最好的1例從術(shù)前的手動(dòng)提高到0.1；眼球外形良好，無(wú)一例發(fā)生新生血管青光眼或眼球萎縮。Kiratli和Eldem報(bào)道Coats病高度視網(wǎng)膜脫離，單純鞏膜穿刺放視網(wǎng)膜下液，結(jié)合冷凝治療異常血管成功的病例。Han等報(bào)道經(jīng)鞏膜穿刺放視網(wǎng)膜下液，預(yù)防或治療因高度視網(wǎng)膜脫離，致虹膜、晶狀體隔前移而產(chǎn)生的繼發(fā)性閉角性青光眼。Yoshizumi等用玻璃體手術(shù)成功治療晚期Coats病。經(jīng)過(guò)近年來(lái)的實(shí)踐，我們看到一些晚期Coats病例通過(guò)鞏膜或玻璃體手術(shù)，病情得到緩解，雖因黃斑病變，未能明顯改進(jìn)視力，但保留了眼球，使患兒免除了摘除眼球帶來(lái)的傷害與痛苦。但在作手術(shù)前，必須將RB排除在外，否則手術(shù)可能造成腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，危及患者生命。對(duì)已出現(xiàn)新生血管性青光眼伴劇烈疼痛的眼球，可考慮眼球摘除；而對(duì)那些無(wú)癥狀、已失明且恢復(fù)無(wú)望的眼，則可觀察不予處理。最后要提出的是，Coats病是一終身疾病。即使經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后病變已經(jīng)痊愈，日后仍可復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期隨訪不容忽視，一旦發(fā)現(xiàn)新的異常血管即應(yīng)作激光治療，防止病變?cè)侔l(fā)展。

作者：崔志軍 安陽(yáng)縣總醫(yī)院 閱讀量： 6614