![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/E6/00/C30E0A4E6D194CBAB23E2700AAB3E600.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
本文詳細(xì)梳理了失眠的認(rèn)知行為療法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)CBTi）的各個(gè)組成部分的具體做法、優(yōu)缺點(diǎn)以及認(rèn)知行為療法的整體心得。
前4部分的簡(jiǎn)介和做法，在網(wǎng)上大都能查到。本文內(nèi)容主要參考于《睡眠醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐(第4版)》
本文的重點(diǎn)在最后兩部分：認(rèn)知療法和最后總結(jié)上。
歡迎更多的失眠朋友們根據(jù)親身實(shí)踐一起學(xué)習(xí)探討CBTI。
睡眠限制療法簡(jiǎn)介
睡眠不佳者有一種自然的睡眠傾向，認(rèn)為增加床上臥床時(shí)間可以有效增加入睡的機(jī)會(huì)，事實(shí)上這可能導(dǎo)致分散和低質(zhì)量的睡眠，使得失眠遲遲不能恢復(fù)。睡眠限制療法描述起來(lái)非常簡(jiǎn)單，就是通過(guò)一周的睡眠日記統(tǒng)計(jì)自己每天平均睡著的時(shí)間，根據(jù)這個(gè)統(tǒng)計(jì)時(shí)間來(lái)判斷自己睡眠效率，然后進(jìn)行滴定。堅(jiān)持這個(gè)療法的人，效果遠(yuǎn)比褪黑素要好。具體做法如下：
該療法需要先進(jìn)行一周時(shí)間的夜晚睡眠情況記錄，這一周的平均睡眠時(shí)長(zhǎng)就是第二周每天的臥床總時(shí)間。比如，你通過(guò)睡眠日記得知你第一周實(shí)際每天睡著的平均時(shí)間為6個(gè)小時(shí)，那么第二周臥床時(shí)間就定為6個(gè)小時(shí)，不再是之前的作息了。
睡眠限制以一周為一個(gè)周期，當(dāng)一周結(jié)束之后，就需要計(jì)算睡眠效率。睡眠效率的計(jì)算：本周睡著的總時(shí)間記錄為T(mén)1，閉眼睡覺(jué)總時(shí)間為T(mén)2，那么睡眠效率=(T1/T2)*100%，例如一個(gè)人的睡著時(shí)間為T(mén)1=5個(gè)小時(shí)，臥床時(shí)間T2=8個(gè)小時(shí)，那么睡眠效率=62.5%。
a、當(dāng)睡眠效率低于85%的時(shí)候，就直接減少20-30分鐘的總臥床時(shí)間，并且繼續(xù)堅(jiān)持一周，一周之后再判斷睡眠效率。
b、當(dāng)睡眠效率等于85%的時(shí)候，就保持臥床時(shí)間不變，繼續(xù)堅(jiān)持一周，一周之后在判斷睡眠效率。
c、當(dāng)睡眠效率高于85%的時(shí)候，增加20-30分鐘的臥床時(shí)間，繼續(xù)堅(jiān)持一周，一周之后再判斷睡眠效率。
睡眠限制也是有科學(xué)原理的，限于篇幅不詳細(xì)展開(kāi)。與其神經(jīng)兮兮懷疑，不如大膽實(shí)踐自救。很多人通過(guò)嚴(yán)格的睡眠限制解決了當(dāng)下的失眠問(wèn)題，但也有不少人面臨了以下問(wèn)題：
1. 睡眠持續(xù)時(shí)間很難判斷，很多人不能預(yù)估自己入睡的時(shí)間導(dǎo)致不能準(zhǔn)確計(jì)算，如果晚上都在計(jì)算睡眠時(shí)間，更加容易讓人覺(jué)醒。
2. 很難嚴(yán)格堅(jiān)持，因?yàn)椴捎脴?biāo)準(zhǔn)的療法，人會(huì)非常的疲憊和困倦，加上情緒焦急低落，讓人難以承受和堅(jiān)持，并且很容易形成嚴(yán)重的心理陰影。
3.當(dāng)取消掉睡眠限制的時(shí)候，由于認(rèn)知治療不夠，依舊不會(huì)處理入睡阻礙，內(nèi)心一有波瀾導(dǎo)致睡眠又會(huì)變差，便又開(kāi)始漫長(zhǎng)的睡眠限制來(lái)治療自己。導(dǎo)致人們失去耐心，情緒更加崩潰。
4. 不知道睡眠限制在什么時(shí)候結(jié)束，覺(jué)得如果一輩子堅(jiān)持睡眠限制的話(huà)就失去了想睡就睡的自由自在和自然了，這也是容易讓人崩潰的地方。
雖然執(zhí)行困難，但它的積極意義在于讓人明白美國(guó)的治療失眠的療法都是很慢的需要過(guò)程的，如果失眠的朋友能夠有耐心去按周記錄自己的睡眠時(shí)長(zhǎng)，不再急于一兩天就恢復(fù)原來(lái)的睡眠的話(huà)，心態(tài)自然就好點(diǎn)了，效果就慢慢有了。但失眠的朋友往往沒(méi)有這樣的耐心去忍受痛苦等待結(jié)果，所以有時(shí)候這也是個(gè)死結(jié)。從而有不少人哭訴這個(gè)療法無(wú)效，真正能按方法做下去的本身失眠就不嚴(yán)重吧，或者說(shuō)情緒控制能力比較好。
堅(jiān)持下去，我認(rèn)為最大的好處是，這個(gè)療法它能夠讓人明白睡眠穩(wěn)態(tài)的存在，當(dāng)你睡得少的時(shí)候自然就睡得多，就不那么計(jì)較逼著自己必須趕緊睡好，改變了人們對(duì)睡眠的恐懼。
刺激控制療法
睡眠刺激控制療法是失眠的認(rèn)知行為療法的重要組成部分之一。這一治療方法被推薦用于睡眠起始和維持障礙（就是入睡困難和早醒）。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（AASM）認(rèn)為刺激控制療法是治療慢性失眠的一線(xiàn)行為干預(yù)措施。因?yàn)樵摳深A(yù)方式作為單一療法已被廣泛驗(yàn)證，并且有可靠的臨床效果。
刺激控制指南限制了清醒時(shí)躺在床上的時(shí)間和待在臥室或者床上的行為，這些限制是為了加強(qiáng)床/臥室/就寢時(shí)間與快速而穩(wěn)定的睡眠之間的聯(lián)系。具體步驟如下：
1. 當(dāng)感到困倦了才躺床上。
2. 除了睡眠和性生活外不要在臥室進(jìn)行其它活動(dòng)。
3. 清醒的時(shí)間超過(guò)15分鐘時(shí)離開(kāi)臥室。
4. 再次有睡意時(shí)才能回到臥室。
第3和第4可以重復(fù)進(jìn)行，直到睡著。最后，無(wú)論睡眠多少，每天保持一個(gè)固定的起床時(shí)間。一些醫(yī)生為了防止患者的“看時(shí)間”行為，鼓勵(lì)患者當(dāng)感到睡醒或者感覺(jué)睡不著的時(shí)候就立刻起床離開(kāi)臥室。
這個(gè)刺激療法的目的是讓臥室和就寢時(shí)間就能與困意和睡眠反應(yīng)重新聯(lián)系起來(lái)，重新聯(lián)系建立了一個(gè)新的條件反射作用過(guò)程，不再受原來(lái)的習(xí)慣性入睡聯(lián)阻這種錯(cuò)誤的條件反射干擾。臨床證據(jù)充足，不少人因此受益。
但也有一些缺點(diǎn)，主要是執(zhí)行起來(lái)難以堅(jiān)持，因?yàn)檫@個(gè)需要極大的意志力，還是那句話(huà)，如果有這個(gè)勇氣在睡不著的時(shí)候起來(lái)，也就有耐心睡不著的時(shí)候耐心等等了，這樣的失眠朋友本來(lái)就不嚴(yán)重。 我們對(duì)于這個(gè)療法的推薦程度低于睡眠限制療法。（注：剛開(kāi)始失眠沒(méi)多久的朋友效果可能會(huì)更好）
放松療法
放松療法作為三線(xiàn)的cbti療法，而不被首先推薦。它的作用用來(lái)降低大腦覺(jué)醒，放松身心肌肉，但是堅(jiān)持很久才會(huì)有一定的效果。是一種輔助療法，關(guān)于冥想我理解也屬于此類(lèi)。
雖然證據(jù)表明松弛訓(xùn)練對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)可以改善失眠癥狀，但是并非所有的失眠癥患者都適合這種療法。有些人，也許有完美主義者，有可能產(chǎn)生適得其反的效果，越試圖放松越焦慮。
但是大多初步學(xué)習(xí)CBT-i的失眠朋友，往往把放松訓(xùn)練當(dāng)做一個(gè)很重要的療法，不僅急于掌握每個(gè)細(xì)節(jié)，還要求自己不能走神，必須做好，才能引導(dǎo)自己睡著。
其實(shí)這就是過(guò)于心急的表現(xiàn)，放松訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)走神或者控制不住的焦慮是很正常的，就算你做到允許自己走神，放松訓(xùn)練也不能直接推導(dǎo)睡眠發(fā)生，所以，我們大家不要再把治療失眠的希望寄托到放松療法上了。
對(duì)于沒(méi)有失眠的普通人，這樣的練習(xí)是有利于改善睡眠質(zhì)量，是可以錦上添花的，就像運(yùn)動(dòng)、泡腳、喝奶、輕音樂(lè)等等。但對(duì)于急于恢復(fù)睡眠、恐懼失眠的朋友來(lái)說(shuō)，這些技巧統(tǒng)統(tǒng)失效。
睡眠衛(wèi)生教育
這部分在之前的文章里也已經(jīng)發(fā)過(guò)了，可以點(diǎn)擊下方鏈接可以直接查看。這部分有一點(diǎn)睡眠認(rèn)知的改變，但朋友們?nèi)f不能把這個(gè)衛(wèi)生教育當(dāng)做認(rèn)知療法了。
認(rèn)知療法
為什么你理解的CBTI療法不能治療你當(dāng)下的失眠，或者說(shuō)通過(guò)CBTI治好了（自我治療/住院去治療）但又復(fù)發(fā)，包括用藥治好了也有復(fù)發(fā)？其中最重要的原因就是沒(méi)有進(jìn)行徹底的認(rèn)知治療（即使懂了道理，也沒(méi)有知道具體應(yīng)該怎么結(jié)合自己的問(wèn)題）。很多失眠的朋友誤以為睡眠限制，刺激控制和放松訓(xùn)練就是CBTI的全部了，往往忽視了最重要的認(rèn)知部分。
失眠的人幾乎都有一個(gè)認(rèn)知錯(cuò)誤，那就是認(rèn)為睡眠能由意識(shí)控制。由于認(rèn)為能控制睡眠，就會(huì)對(duì)睡眠提出很高的要求。比如自己中午一定要睡好，下午才有好精神；考前要睡好，第二天才能發(fā)揮好；自己一定要睡好，才有好皮膚，才有好心情，才會(huì)有良好的體力；每天必須睡足八個(gè)小時(shí)，才能保持身體健康。
這些人把一個(gè)良好的睡眠當(dāng)作生活工作的一個(gè)前提，但事實(shí)上睡眠卻不能由意識(shí)控制，前面的要求都是建立在不可控的基礎(chǔ)上面的，只是空中樓閣。樓越建得高，倒塌的時(shí)候就越慘。
還有好些認(rèn)知錯(cuò)誤總結(jié)出來(lái)，例如，當(dāng)一個(gè)人晚上失眠了并且開(kāi)始思考失眠可能給第二天的表現(xiàn)帶來(lái)的各種負(fù)面影響（工作、學(xué)習(xí)、生活、身體等），這樣一個(gè)螺旋反應(yīng)便加劇了失眠、情緒沮喪、惡性循環(huán)。認(rèn)知療法的目的就是切斷這些惡性循環(huán)。
治療的目標(biāo)包括不切實(shí)際的目標(biāo)（我一定要睡足8小時(shí)），錯(cuò)誤的歸因（我失眠完全是生理失調(diào)造成的），并且放大失眠的后果（失眠可能對(duì)我的健康造成嚴(yán)重的后果），過(guò)度的恐懼（我一輩子都要這樣嗎），錯(cuò)誤的焦慮處置方式（實(shí)在無(wú)法克服入睡焦慮，根本做不到放松和置之不理）。
此外，失眠癥患者往往認(rèn)為自己情況是最嚴(yán)重的，最失控的，從來(lái)沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)也幾乎沒(méi)有應(yīng)對(duì)失眠障礙以及其帶來(lái)影響的能力。認(rèn)知療法幫助患者重建認(rèn)知，然后從心態(tài)上阻止和弱化睡眠障礙再次發(fā)生的能力。
所以，科學(xué)合理和恰到好處的認(rèn)知治療非常關(guān)鍵。常見(jiàn)的認(rèn)知糾正點(diǎn)包括：
1、對(duì)睡眠保持現(xiàn)實(shí)的期望，不要急于恢復(fù)
2、不要因?yàn)槿臻g的功能損害而責(zé)怪失眠
3、不要嘗試努力睡覺(jué)
4、不要過(guò)于重視睡眠
5、不要因?yàn)橐煌砩蠜](méi)有睡好而大驚小怪
6、允許自己有失眠的時(shí)候
但就這樣常見(jiàn)的幾句話(huà)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而且大部分人也很難突然間思想上做出改變，畢竟知行合一是需要時(shí)間，短期內(nèi)很難立竿見(jiàn)影。所以，認(rèn)知行為療法是一個(gè)6-8周的做法，在執(zhí)行睡眠限制的過(guò)程中，根據(jù)失眠患者的實(shí)際情況逐漸糾正認(rèn)知。
還有很多個(gè)性化的認(rèn)知問(wèn)題每個(gè)人可能都不一樣，具體的內(nèi)容牽扯太多方面，需要具體問(wèn)題具體分析，無(wú)法一一列舉清楚。
其實(shí)很多的失眠朋友需要的是鼓勵(lì)、引導(dǎo)、陪伴和更加詳細(xì)的處理入睡焦慮和阻礙的指導(dǎo)。就算是通過(guò)不斷地心理建設(shè)心理安慰騙過(guò)自己最終睡著了，那樣的睡眠也是不自然的，也是挺難受的。
到底如何應(yīng)對(duì)入睡的阻礙，讓我們能夠舒服踏實(shí)的睡個(gè)好覺(jué)，做個(gè)好夢(mèng)，這個(gè)效果我認(rèn)為已經(jīng)超出了認(rèn)知行為療法的范疇。因?yàn)樗^(guò)分強(qiáng)調(diào)做法和技巧了，而真正舒服的好睡眠怎么能夠這樣不自然呢？我也是用了一年多的時(shí)間反復(fù)體察才真正領(lǐng)會(huì)。
總結(jié)
其實(shí)認(rèn)知行為療法對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)是很難的，非專(zhuān)業(yè)人士甚至是所謂的專(zhuān)業(yè)人士也不會(huì)指導(dǎo)，何況是自學(xué)者。不僅前邊幾部分講的行為療法很難科學(xué)合理的執(zhí)行，對(duì)于認(rèn)知治療更是范圍寬泛、復(fù)雜甚至虛幻。
正因?yàn)檎J(rèn)知治療沒(méi)有具體的行為做法，大部分都在心里，無(wú)法看得見(jiàn)摸得著的做出改變和糾正，但又很重要，一些自我情緒管理較差的人很難在認(rèn)知上做出改變，從而讓整個(gè)CBTI的效果都大打折扣，這并不是認(rèn)知行為療法的錯(cuò)，錯(cuò)就錯(cuò)在自我學(xué)習(xí)還不夠，以及你的“醫(yī)生”不夠?qū)I(yè)。不要輕易怪療法對(duì)你無(wú)效，除非是嚴(yán)重的焦慮抑郁、以及其他重大精神疾病和異態(tài)睡眠問(wèn)題。
真正踐行認(rèn)知行為療法，需要根據(jù)不同的失眠情況，決定是否采取單一的療法或者聯(lián)合幾種療法去解決失眠問(wèn)題。大量證據(jù)證明認(rèn)知行為療法應(yīng)該作為解決失眠問(wèn)題的主要療法，效果不好的重要原因是認(rèn)知糾正情緒管理不到位，造成的對(duì)于處理?xiàng)l件覺(jué)醒，入睡前的強(qiáng)迫思維，還有應(yīng)對(duì)失眠成的焦慮情緒與低落情緒比較無(wú)力。我們需要用到更多的心理學(xué)知識(shí)來(lái)解決失眠患者的問(wèn)題。
所以，解決失眠真的是一件系統(tǒng)工程，自己做不好或者解決不掉失眠問(wèn)題就太常見(jiàn)了，不要因?yàn)樽约赫谠馐苁咦卟怀鰜?lái)而抑郁，你真的不是一個(gè)人，自己解決不了很正常。
但這不是個(gè)無(wú)解之謎，我們已經(jīng)有大量的案例，經(jīng)過(guò)大量的案例和親身實(shí)踐，我們也對(duì)認(rèn)知行為療法做了改進(jìn)，沒(méi)有刻板的操作，不需要太多的彎彎繞，能夠更加快速的恢復(fù)自然睡眠。對(duì)于高知分子或者已經(jīng)研究過(guò)睡眠方法的人更加有效。
（文章來(lái)自“有來(lái)心理”公眾號(hào)，關(guān)注可獲取更多科普。）